2023 | 고득점 대비 핵심 문항

10번

[MD23]

69세 남자가 1시간 전에 피를 토했다고 병원에 왔다. 10년간 거의 매일 소주 1～2병을 마셨다고 한다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.4℃이다. 공막에서 황달이 관찰된다. 복부청진에서 장음은 증가되어 들리고 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경술 사진이다. 치료는?

혈색소 11.2 g/dL, 백혈구 3,500/mm³ , 혈소판 85,000/mm³

총단백질 5.1 g/dL, 알부민 2.3 g/dL

총빌리루빈 3.7 mg/dL, 아스파트산아미노기전달효소 125 U/L

알라닌아미노기전달효소 54 U/L

감마글루타밀전달효소 1,120 U/L

정답률 53%

누적 풀이 횟수 2,200+

평균 풀이 시간34초

나의 풀이 시간0초

CC	M/69, 토혈(1h)
Hx	음주: 소주 1~2병/day (10y)
S/Sx	V/S 100/70 118 22 36.4, 공막 황달, 장음 증가
Lab	WBC↓, PLT↓, alb↓, T.bili↑, AST/ALT↑, GGT↑
Img
Etc	EGD: Gastric variceal active bleeding

Imp: 위정맥류 출혈(gastric variceal bleeding)

해설

임상양상과 lab으로 보아 alcoholic LC가 의심되며, EGD상 gastric variceal bleeding이 있으므로 정맥류 내 cyanoacrylate 주사를 통한 폐쇄술을 시행한다.

• 69세 남자가 1시간 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.

• 토혈은 상부위장관 출혈을 시사하는데, 오랜 음주력과 황달만으로도 알코올성 간경변에 의한 variceal bleeding을 추측할 수 있다.

• Lab도 전형적인 간경변 양상이다. Portal HTN에 의한 splenomegaly로 인해 WBC와 PLT가 낮으며, 간기능 저하로 hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia가 있다.

• EGD상 식도가 아닌 위로 보이는 곳에서 구불구불하게 튀어나온 정맥류가 있고, active bleeding이 보인다.

• 위정맥류의 active bleeding에 대한 치료는 정맥류가 fundus에도 존재하는지 아닌지에 따라 다르다. 가이드라인상 fundus를 침범하지 않으면 밴드결찰술(endoscopic variceal ligation, EVL)과 cyanoacrylate glue 주사를 통한 폐쇄술(endoscopic variceal obliteration, EVO)이 모두 가능하며, fundus를 침범했다면 TIPS가 우선되며 TIPS가 불가능할 시 EVO가 가능하다.

• 따라서 보기 중에서 가장 적절한 답은 EVO라고 할 수 있다.

Tip

• 정맥류 출혈의 치료 및 예방 → 최근 임종평, 국시에서 정맥류 출혈의 치료에 대해 매우 자세히 묻는 문제가 꾸준히 출제되고 있다. 아래 이론 링크를 통해서도 정확히 숙지해 두어야 한다.

• 본 증례의 EGD 사진에서 출혈이 있는 위정맥류 윗부분에 길다란 검은색 물체가 보이는데, gastroesophageal junction을 넘어오는 내시경의 일부로 생각된다. 해상도가 좋지 않아 확실하지는 않으나 만약 저 부분이 GE junction이 맞다면 현재 출혈이 있는 위정맥류는 gastric fundus를 침범했다고 보기 어려우므로, 내시경밴드묶음(band ligation)도 시행할 수 있다. 물론 사진으로 보여지는 곳 외에 fundus를 침범한 위정맥류가 추가로 존재할 수도 있고, 위정맥류의 band ligation 성공률은 식도정맥류에서의 성공률보다 많이 낮으므로 ‘가장 적절한 답’은 cyanoacrylate 주사가 맞다.

오답 선지

• 헤모클립지혈: 소화성 궤양에 의한 출혈의 치료에 사용되는 술기이다.

• 에피네프린주사: 전신 주사가 아니라 출혈성 병변에 내시경적으로 epinephrine을 주입하는 것을 의미하며, 소화성 궤양에 의한 출혈의 치료에 고려할 수 있는 술기이다.

• 내시경밴드묶음: 식도정맥류 출혈의 치료에 주로 사용된다. 자세한 내용은 위 ‘tip’ 참고

• 아르곤플라즈마응고: 혈관형성이상(angiodysplasia)로 인한 출혈에 사용된다.