임종평24-2 1교시, 51번 | 알렌의 서재

36번

[임종평24-2]

34세 여자가 1일 전부터 윗배가 아파서 병원에 왔다. 5개월 전 둘째를 출산하였고, 2개월 전부터 간혹 기름진 음식을 과식하면 명치가 막힌 듯이 아프다고 한다. 오늘은 배가 더 심하게 아프고 열이 나기 시작했다고 한다. 혈압 132/87 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.8 ℃이다. 공막에 황달이 있다. 배는 편평하고 부드러우며, 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 자기공명담췌관사진이다. 수액 및 항생제 치료를 시작하였다. 다음 치료는?

백혈구 14,700/mm³, 혈색소 12.7 g/dL, 혈소판 193,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 210 U/L

알라닌아미노기전달효소 205 U/L

총빌리루빈 4.1 mg/dL, 직접빌리루빈 3.3 mg/dL

녹말분해효소 142 U/L, 지방분해효소 80 U/L

C반응단백질 32 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 58%

누적 풀이 횟수 2,600+

평균 풀이 시간55초

나의 풀이 시간0초

CC	F/34, 상복부통증(1d)
Hx	5개월 전: 출산 2개월 전부터 기름진 음식 or 과식 시 명치 부위 통증 호소
S/Sx	복통: 기름진 음식 or 과식에 악화(2m) V/S 132/87 95 18 38.8, icteric sclerae, dT/rT(-/-)
Lab	WBC↑, CRP↑, AST/ALT↑, T/D bilirubin↑, amy/lipa↑
Img	MRCP: CBD dilatation, gallbladder stone
Etc

Imp: 급성 담관염(acute cholangitis)

해설

임상증상(Charcot`s triad), 검사소견(WBC, CRP, Direct bilirubin↑), 영상소견(MRCP: CBD dilatation, gallbladder stone)을 종합할 때 CBD stone에 의한 급성 담관염(acute cholangitis)이 의심되므로, 이에 대한 진단 및 치료를 위해 ERCP를 시행한다.

• 34세 여자가 1일 전 시작된 상복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 발열, 공막 황달, RUQ pain 등 Charcot`s triad가 관찰되므로 급성 담관염(acute cholangitis)을 의심해야 한다.

• Lab 상에서도 leukocytosis, CRP elevation이 관찰되며, direct hyperbilirubinemia가 확인되므로 담관 폐쇄(biliary obstruction)에 의한 담관염(cholangitis)이 의심된다.

• 2개월 전부터 기름진 음식 or 과식 시 통증이 있었던 점을 고려해 볼 때 기존에 담석증이 있었던 것이 의심된다. 따라서 담석에 의한 담관 폐쇄로 급성 담관염이 유발되었다고 추정된다.

• MRCP 상에서 CBD dilatation이 관찰되며 담낭 내 gallbladder stone이 확인되는데, 이는 담석에 의한 급성 담관염의 가능성을 높인다.

• 따라서, 급성 담관염에 대한 진단 및 치료를 위해 ERCP를 활용한다.

Tip

• AST/ALT elevation은 biliary obstruction에 의한 secondary change로 보인다.

급성 담관염 정리
원인	• 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등
임상양상	• RUQ~상복부 통증, 발열, 황달
검사소견	• WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑
진단	• US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등
치료	• 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1^st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료

오답 선지

• 어소데옥시콜산: 일반적인 AST/ALT elevation에 사용될 수 있는 hepatotonic agent이나, 본 증례에서는 급성 담관염에 대한 치료를 시행하는 것이 더 적절하다.

• 응급쓸개절제술: 기종성 담낭염, 천공 등의 상황에서 응급쓸개절제술을 시행한다. 본 환자의 경우는 ERCP을 통해 stone remove, biliary drainage을 우선 고려한 후, 환자의 상태가 안정되면 elective surgery(정규 수술)을 통한 쓸개절제술을 고려한다.

• 체외충격파쇄석: 크기가 5-10mm 가량의 요로결석 제거에 사용된다.

• 피부간경유쓸개배액술: 급성 담낭염에서 즉각적인 수술이 불가능할 경우 시행한다. 본 증례의 환자는 담관결석에 의한 급성 담관염이 의심되므로 ERCP을 통한 치료를 계획한다.