임종평24-2 2교시, 20번 | 알렌의 서재

35번

[임종평24-2]

83세 남자가 3주 전부터 피부가 노래진다며 병원에 왔다. 소변색도 진해졌다고 한다. 복통은 없다. 2개월 동안 체중이 8 kg 빠졌다고 한다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 90회/분，호흡 17회/분，체온 37 ℃이다. 고혈압이나 당뇨병은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 내시경역행담췌관조영 사진이다. 진단은?

백혈구 9,000/mm³, 혈색소 10.4 g/dL, 혈소판 198,000/mm³, 총빌리루빈 9.5 mg/dL, 직접빌리루빈 7.8 mg/dL, 알칼리성인산분해효소 660 U/L, 아스파트산아미노기전달효소 126 U/L, 알라닌아미노기전달효소 150 U/L, 녹말분해효소 56 U/L, 지방분해효소 48 U/L, C반응단백질 5.0 mg/L (참고치, ＜10)

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CC	M/83, 황달(3w)
Hx
S/Sx	피부&소변 진해짐, 체중감소(-8kg/2개월) V/S 140/90 90 17 37.0
Lab	T/D bilirubin↑, ALP↑, AST/ALT↑
Img	CT: Intrahepatic duct dilatation ERCP: CBD 부분의 filling defect
Etc

Imp: 담도암(cholangiocarcinoma)

해설

임상 양상(황달, 체중감소), 검사 결과(T/D bilirubin 상승), ERCP상 CBD 부위의 filling defect을 종합해 볼 때 담도암이 가장 의심된다.

• 83세 남자가 3주 전 시작된 황달을 주호소로 내원했다.

• 고령의 환자에서 fever, 복통 없이 황달이 발생하였으며, 체중 감소가 동반되었으므로 악성질환의 가능성을 염두에 두어야 한다.

• Lab 상에서 direct bilirubin, ALP elevation 소견이 함께 관찰되므로 폐쇄성 황달이 의심된다. 환자의 임상증상과 함께 고려해 볼 때 간/담도계 악성질환의 가능성이 높다고 생각된다.

• 담도 폐쇄의 원인을 확인하기 위해 시행한 ERCP상 CBD 중간 부분이 조영되지 않는 filling defect 소견, CT상 CBD 윗 부분인 intrahepatic duct의 dilatation 소견이 관찰되므로 담도암(cholangiocarcinoma)이 가장 의심된다.

Tip

담관암 정리
위험요인	• PSC, 총담관낭, 간내담석증 등
임상양상	• 무통성 황달, 복부불편감, RUQ 복부덩이, 체중감소/피로 등
검사소견	• Bilirubin/ALP/GGT 상승, CEA/CA19-9 상승
진단	• CT, MRCP 등: 담관 mass + proximal bile duct dilatation
치료	• 간내담관암: 간절제술 • 간문부담관암: CBD + GB + 간 일부 + LN 절제술 • 원위부담관암: 췌십이지장절제술 • 황달: PTBD/ERBD/ENBD 등

오답 선지

• 담낭암: 담낭암이 담도를 침범할 경우에도 황달, bilirubin elevation 소견이 나타날 수 있다. 담낭암이 진행하여 담도를 침범했다면 CT상 gallbladder에 mass, wall thickening 등의 소견이 관찰되었을 것이다. 하지만 본 증례의 경우 CT상 담낭에서 특이점이 관찰되지 않으며, ERCP상 CBD mass를 시사하는 소견이 관찰되므로 담도암이 더 의심된다.

• 췌장암: pancreatic head cancer 또한 황달, bilirubin elevation을 일으킬 수 있다. 하지만 본 증례의 CT에서 췌장의 mass가 관찰되지 않으며, ERCP상 double duct sign 등 췌장암을 강력히 시사하는 영상소견이 관찰되지 않으므로 췌장암의 가능성은 낮다고 생각된다. 또한 만일 췌두부암이었다면 조영제가 들어오는 distal CBD 쪽이 조영되지 않았을 거라 생각된다.

• 만성췌장염: 만성 췌장염 또한 체중감소, bilirubin 및 ALP elevation을 야기할 수 있으나, 본 증례의 CT에서는 만성췌장염에서 관찰되는 calcification 등의 소견이 관찰되지 않으므로 만성췌장염의 가능성은 낮다.

• 총담관결석: 총담관결석 또한 폐쇄성 황달을 야기할 수 있다. 하지만 총담관결석에 의해 폐쇄성 황달이 발생했다면 CRP elevation, fever 등 담관염 증상이 함께 발생했을 가능성이 높다. 환자의 질병 경과가 급성적이지 않으며, 체중감소가 동반되었으므로 임상적으로 담관암이 의심되며, 영상소견 또한 총담관결석보다는 담관암에 부합한다.