임종평24-2 3교시, 67번 | 알렌의 서재

34번

[임종평24-2]

78세 남자가 3시간 전부터 오른쪽 윗배가 아파서 응급실로 왔다. 심장판막치환술을 받았으며, 항응고제를 복용 중이다. 혈압 70/50 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.4 ℃이다. 오른쪽 윗배에 압통은 있지만 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영과 복부 초음파 사진이다. 처치는?

백혈구 25,000/mm³, 혈색소 11.7 g/dL, 혈소판 139,000/mm³, 총단백질 5.4 g/dL, 알부민 2.8 g/dL, 총빌리루빈 3.9 mg/dL, 알칼리성인산분해효소 350 U/L, 아스파트산아미노기전달효소 40 U/L, 알라닌아미노기전달효소 79 U/L, 프로트롬빈시간 14초 (참고치, 10.8~14.0)

정답률 46%

누적 풀이 횟수 2,400+

평균 풀이 시간57초

나의 풀이 시간0초

CC	M/78, RUQ 통증(3h)
Hx	심장판막치환술 후 항응고제 복용 중
S/Sx	V/S 70/50 118 24 38.4, RUQ dT/rT(+/-)
Lab	WBC↑, Hb↓, PLT↓, albumin↓, Total bilirubin↑, ALP↑
Img	US: GB stone with posterior acoustic shadowing CT: GB distension, wall thickening, CBD dilatation
Etc

Imp: 급성 담낭염(acute cholecystitis), R/O 급성 담관염(acute cholangitis), R/O Mirizzi syndrome

해설

급성 담낭염이 있으나 현재 septic shock이 의심되므로 우선 PTGBD를 시행 후 delayed cholecystectomy을 시행한다.

•78세 남자가 3시간 전 시작된 우상복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 우상복부 통증, 발열에 더해 lab상 leukocytosis가 확인되므로 급성 담낭염(acute cholecystitis)이 강하게 의심된다. 복부 US 상 담낭의 neck 근처에 stone이 관찰되며, 복부 CT 상 GB distension 및 wall thickening 소견이 관찰되므로 급성 담낭염으로 진단 가능하다.

• 환자의 V/S을 살펴보면 BP 70/50, RR 24회/min이므로 qSOFA scoe 2점으로 sepsis, 나아가 septic shock이 의심되는 상황이다. 상황이다. 급성 담낭염이 악화되어 septic shock으로 이행되었다고 생각된다.

• 일반적으로 급성 담낭염의 주된 치료는 cholecystectomy이다. 하지만, 본 증례 환자와 같이 V/S unstable한 septic shock상태에서는 수술의 위험성이 높다. 비수술적 치료로 infection control 및 V/S 안정화가 가능하다면 이를 시행하는 것이 적절하므로, GB 내부의 infected bile drainage을 위해 피부간경유쓸개배액술(PTGBD)을 시행해야 한다.

Tip

• 급성 담낭염의 경우 담관염과 달리 T. bilirubin 및 ALP의 상승이 드물지만, 본 증례의 환자에서는 ALP 및 T.bilirubin의 상승이 확인된다. 이럴 경우 다음의 두 가지 가능성을 생각해 볼 수 있다. 1) 급성 담낭염에 CBD stone 및 담관염이 합병되는 경우, 2) cystic duct stone의 mass effect에 의해 CBD가 막혀 cholestasis가 발생하는 Mirizzi syndrome의 경우를 고려해 볼 수 있다. 복부 CT 및 복부 US 1장만으로 두 가지 가능성을 정확히 감별하는 것은 불가능하다.

급성 담낭염 정리
병태생리	• 담석에 의한 cystic duct 폐쇄 (드물게 담석 없이 무결석 담낭염 발생)
임상양상	• Triad: RUQ 압통 + 발열 + 백혈구증가증 • Murphy's sign(+, RUQ 누른 후 들숨 시 통증 때문에 들숨을 멈춤)
진단	• US(1^st line), CT: GB stone, GB wall thickening, pericholecystic fluid
치료	• 담낭절제술 (수술 불가시 PTGBD)

오답 선지

• 응급 담낭절제: 본 증례에서 응급수술을 시행하기에는 큰 위험부담이 있으므로 비수술적 치료를 우선하는 것이 환자의 예후를 더 좋게 만들 수 있다.

• 체외충격파쇄석: 요로결석에 대한 치료법이다.

• 피부간경유담관배액: Tip에서 언급한 것과 같이 1)의 경우라고 가정한다면, 담낭염+담관염 합병이므로 PTBD 또한 PTGBD와 함께 고려될 수 있다. 하지만, 현재 환자의 hyperbilirubinemia, ALP elevation이 1) 경우임을 확신 할 수 없으며, 2)의 경우라면 담낭에 염증으로 인해 bile duct가 눌린 것이므로 PTGBD을 시행하는 것이 더 적절하다고 판단된다.

• 내시경역행담췌관조영: CBD stone에 의한 급성 담관염의 경우 ERCP을 통해 CBD stone제거 및 bile drainage가 필요하다. 하지만, 본 증례 환자와 같이 V/S unstable한 경우 ERCP는 contraindication에 해당한다.