임종평24-1 4교시, 17번 | 알렌의 서재

38번

[임종평24-1]

56세 여자가 오른쪽 윗배가 아프고 눈이 노래져서 병원에 왔다. 3년 전부터 소화가 잘 안 되고 과식을 하거나 기름진 식사를 하고 나면 윗배에 통증이 생겨 수시로 소화제를 복용했다고 한다. 최근에 전신 쇠약감이 생겼다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 25회/분, 체온 37.3 ℃이다. 오른쪽 윗배에 압통이 있고 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영사진이다. 진단은?

백혈구 10,100/mm³, 혈색소 12.3 g/dL, 혈소판 240,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 24.5/0.7 mg/dL

총빌리루빈 3.8 mg/dL, 직접빌리루빈 3.2 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 210 U/L

알라닌아미노기전달효소 236 U/L

C반응단백질 13.6 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 89%

누적 풀이 횟수 2,400+

평균 풀이 시간45초

나의 풀이 시간0초

CC	F/56, RUQ통증/황달
Hx
S/Sx	과식 or 기름진 식사 후 윗배 통증 호소(3y), 소화불량(3y), 전신 쇠약감 V/S 100/60 102 25 37.3, RUQ dT/rT(+/-)
Lab	WBC↑, CRP↑, T/D bili↑, AST/ALT↑
Img	CT: CBD stone
Etc

Imp: 총담관결석(CBD stone), 급성 담관염(acute cholangitis)

해설

임상양상(황달, biliary colic pain), 혈액검사 소견(hyperbilirubinemia), CT 소견(CBD stone)을 고려하여 총담관결석으로 진단한다.

• 56세 여자가 우상복부 통증 및 황달을 주호소로 내원했다.

• 평소 과식/기름진 음식 섭취 후 윗배에 통증을 호소했으며(biliary colic pain), 현재 황달, 우상복부 압통이 있는 점을 고려할 때 간담도계의 질환이 의심된다.

• 혈액검사 결과 Total bilirubin, Direct bilirubin 증가와 같은 담즙 정체 소견 또한 확인된다.

• 복부 CT에서 담관 내에 하얗게 보이는 온쓸개관돌이 확인되므로 총담관결석으로 진단할 수 있다.

• 발열이 명확하지 않으나 biliary colic pain, 황달 소견으로 보아 총담관결석으로 인한 급성 담관염 또한 의심된다.

Tip

급성 담관염 정리
원인	• 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등
임상양상	• RUQ~상복부 통증, 발열, 황달
검사소견	• WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑
진단	• US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등
치료	• 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1^st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료

오답 선지

• 급성간염: 황달, AST/ALT elevation 등을 유발할 수 있으나, 본 증례의 임상양상(biliary colic pain), CT 소견이 총담관결석에 더 부합된다.

• 담낭용종: 본 증례의 증상과 맞지 않으며, CT 상 담낭용종이 확인되지 않는다.

• 간외담관암: 담관암 역시 본 증례의 증상들을 유발할 수 있으나, CT상 CBD stone이 명확히 확인되므로 총담관결석으로 진단한다.

• 급성담낭염: 급성 담낭염에서 황달, hyperbilirubinemia 소견이 나타나는 경우는 드물지만, Mirizzi syndrome 또는 담낭의 염증이 담관을 침범한 경우 동반될 수 있으므로 증상만으로 급성 담낭염을 완전히 배제할 수는 없다. 하지만 본 증례의 경우 CT에서 CBD stone이 명확히 관찰되며, 급성 담관염 증상(황달, biliary colic pain)이 관찰되므로 총담관결석의 가능성이 높다고 판단된다.