임종평22-2 2교시, 6번 | 알렌의 서재

52번

[임종평22-2]

88세 여자가 2일 전부터 명치가 아프고 1일 전부터 열이 나서 응급실에 왔다. 3년 전 뇌경색 발생 이후 거동이 불가하여 요양병원에서 누워서 생활하고 있다고 한다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.9℃이다. 오른쪽 윗배에 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 19,000/mm³, 혈색소 11.0 g/dL, 혈소판 160,000/mm³

총빌리루빈 1.2 mg/dL, 직접빌리루빈 0.5 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 24 U/L

알라닌아미노기전달효소 32 U/L

알칼리성인산염분해효소 189 U/L

감마글루타밀전달효소 148 U/L

녹말분해효소 20 U/L

C-반응단백질 180 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 81%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	F/88, 상복부통증(2d), 발열(1d)
Hx	Ischemic stroke (3y) → bed-ridden status, 요양병원 생활
S/Sx	V/S 80/50 110 26 38.9, RUQ dT(+)
Lab	WBC/CRP↑, ALP/GGT↑
Img	CT: GB distension, GB wall thickening
Etc

Imp: 급성 담낭염(acute cholecystitis)

해설

RUQ dT(+), WBC/CRP elevation, CT상 GB inflammation 소견으로 보아 급성 담낭염 진단 하, 환자의 상태가 불안정하나 즉각적 수술이 어려운 상황이므로 우선 PTGBD를 시행한다.

• 88세 여자가 2일 전 시작된 상복부통증 및 1일 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.

• 현재 V/S이 hypotension, tachycardia, fever가 동반된 septic shock 양상이므로 감염이 심함을 짐작할 수 있다. RUQ 압통이 있으므로 간담도계 원인을 우선 감별해야 한다.

• WBC와 CRP의 상승으로 보아 감염에 의한 급성 염증의 증거가 있으며, CT상 GB distension과 GB wall thickening 등 급성 담낭염의 소견이 보인다.

• 급성 담낭염의 1^st line 치료는 복강경 담낭절제술이며, 환자의 불안정한 상태로 보아 응급수술을 고려해야 한다. 단, 본 환자는 88세의 고령에 평소 bed-ridden일 정도로 전신적 컨디션이 좋지 않으며, 뇌경색 병력이 있으므로 높은 확률로 antiplatelet을 복용 중일 것이다. 따라서 일반적인 antiplatelet의 중단(보통 5~7일) 없이 응급수술을 시행할 경우 수술이 환자에게 정말로 득이 될지 확신할 수 없는 상황이다.

• 수술이 어려울 경우 우선 bile을 제거해 급성 염증을 완화하기 위한 피부간경유쓸개배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)을 시행한다.

Tip

• 답으로 수술을 선택하기 전에 항상 operability를 생각해 보아야 한다.

급성 담낭염 정리
병태생리	• 담석에 의한 cystic duct 폐쇄 (드물게 담석 없이 무결석 담낭염 발생)
임상양상	• Triad: RUQ 압통 + 발열 + 백혈구증가증 • Murphy's sign(+, RUQ 누른 후 들숨 시 통증 때문에 들숨을 멈춤)
진단	• US(1^st line), CT: GB stone, GB wall thickening, pericholecystic fluid
치료	• 담낭절제술 (수술 불가시 PTGBD)

오답 선지

• 체외충격파쇄석술(extracorporeal shockwave lithotripsy, ESWL): 신결석, 요관결석의 경우 결석의 크기가 충분히 작을 때(주로 < 10mm) 시행한다. 담석에서도 제한적으로 시행될 수 있으나 거의 하지 않는다.

• 복강경쓸개절제술(laparoscopic cholecystectomy): 본 증례는 수술을 시행하기에 적합한 컨디션이 아니므로 PTGBD 등의 덜 침습적인 치료를 우선적으로 고려한다.

• 피부간경유쓸개관배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD): CBD stone 등에 의한 급성 담관염에 대한 시술로, 본 증례는 ALP와 GGT가 상승되어 있기는 하나 bilirubin 수치가 정상이므로 CBD의 obstruction이 있다고 보기 힘들기 때문에 PTBD보다는 PTGBD가 더 적절하다.

• 내시경역행성담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP): CBD stone 등에 의한 급성 담관염에 대한 시술로, 본 증례는 ALP와 GGT가 상승되어 있기는 하나 bilirubin 수치가 정상이므로 CBD의 obstruction이 있다고 보기 힘들다.