임종평22-2 3교시, 71번 | 알렌의 서재

51번

[임종평22-2]

45세 여자가 2일 전부터 윗배가 체한 듯 심하게 아프고 열이 나서 병원에 왔다. 3개월 전부터 유사한 증상이 2~3번 있었지만 수시간 내에 좋아지고 열은 나지 않아 병원에 오지는 않았다고 한다. 혈압 112/78 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 16회/분, 체온 38.5℃이다. 복부진찰에서 명치 부위에 압통은 있으나 반동압통은 없고, 장음은 정상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 수액과 항생제 치료를 시작하였다. 다음 치료는?

백혈구 13,700/mm³, 혈색소 12.2 g/dL, 혈소판 238,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 253 U/L

알라닌아미노기전달효소 285 U/L

알칼리성인산염분해효소 422 U/L

감마글루타밀전달효소 385 U/L

총빌리루빈 5.1 mg/dL, 직접빌리루빈 3.8 mg/dL

녹말분해효소 158 U/L, 지방분해효소 110 U/L

C-반응단백질 110 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 69%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간56초

나의 풀이 시간0초

CC	F/45, 상복부 통증 & 발열 (2d)
Hx	유사 증상 2~3회/3m → 수 시간 내 호전, 당시에는 발열(-)
S/Sx	V/S 112/78 90 17 38.5, epigastric dT/rT(+/-)
Lab	WBC/CRP↑, AST/ALT/ALP/GGT↑, T.bili/D.bili↑, amy/lipa↑
Img	CT: GB stone, CBD stone, inflammation around CBD
Etc

Imp: 급성 담관염(acute cholangitis)

해설

발열, 담즙정체, CT상 CBD 주위 염증 및 CBD/GB stone이 확인되므로 급성 담관염 진단 하, ERCP를 통한 stone removal을 시행한다.

• 45세 여자가 2일 전 시작된 상복부 통증 및 발열을 주호소로 내원했다.

• Epigastric 압통이 있으므로 소화기 질환을 먼저 의심할 수 있다.

• 발열과 WBC, CRP 상승은 염증성 질환을 시사하며, AST/ALT/ALP/GGT 상승은 간담도계 질환을 시사하며, 특히 그 중 ALP/GGT 상승과 hyperbilirubinemia는 담즙정체를 의미한다.

• 발열과 담즙정체가 있으므로 CBD stone에 의한 급성 담관염이 의심된다. 환자가 3개월 간 호소했던 유사한 증상은 발열이 없었으므로 GB stone에 의한 biliary colic이라고 추측된다.

• 급성 담관염 진단을 위해 시행한 non-contrast CT상 GB 내부에 stone 1개, CBD에 stone 1개가 확인되며 CBD 주위에 지저분한 염증이 있으므로 급성 담관염으로 진단한다.

• CBD stone에 의한 급성 담관염의 치료는 ERCP와 AoV 절개를 통한 CBD stone removal이다. 따라서 보기 중 정답은 내시경역행담췌관조영술이다.

Tip

급성 담관염 정리
원인	• 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등
임상양상	• RUQ~상복부 통증, 발열, 황달
검사소견	• WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑
진단	• US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등
치료	• 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1^st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료

오답 선지

• 복강경쓸개절제술(laparoscopic cholecystectomy): 급성 담관염에서 ERCP를 통해 stone removal을 시행한 뒤에는 복강경 쓸개절제술을 통해 CBD stone의 원인인 GB를 제거해야 한다.

• 체외충격파쇄석술(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL): 작은 요석에 대한 치료로 사용된다. 담석에서도 제한적으로 시행될 수 있으나 1^st line은 아니다.

• 피부간경유쓸개배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD): 급성 담낭염(acute cholecystitis)에서 쓸개절제술이 불가능할 경우 시행한다.

• 날문보존췌십이지장절제술(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy, PPPD): Pancreatic head cancer, distal CBD cancer 등의 치료에 사용되며, 급성 담관염과는 관련이 없다.