임종평23-1 3교시, 70번 | 알렌의 서재

50번

[임종평23-1]

78세 여자가 1주 전부터 온몸이 가렵고 노래져서 응급실에 왔다. 1개월 전부터는 소화가 잘 안되었다고 한다. 최근에 여행은 하지 않았고 복용하는 약은 없다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.1℃이다. 공막이 노랗게 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

백혈구 5,900/mm³, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 286,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 103 U/L

알라닌아미노기전달효소 107 U/L

총빌리루빈 13.2 mg/dL, 직접빌리루빈 10.5 mg/dL

Na⁺ 139 meq/L, K⁺ 4.5 meq/L, Cl^- 104 meq/L

정답률 66%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	F/78, 가려움증/황달(1w)
Hx
S/Sx	소화불량(1m) V/S 120/70 90 22 37.1, 공막 황달
Lab	Hb↓, AST/ALT↑, T/D bil.↑
Img	CT: Proximal CBD mass, causing upstream biliary dilatation
Etc

Imp: 담관암(cholangiocarcinoma)

해설

Direct hyperbilirubinemia가 있으며 CT상 CBD mass에 의한 obstruction 양상을 보이므로 담관암의 가능성이 높다.

• 78세 여자가 1주 전 시작된 가려움증 및 황달을 주호소로 내원했다.

• 공막 황달이 있으므로 진성 황달이다. 가려움증은 hyperbilirubinemia에 의한 것으로 보인다. 소화불량이 동반되었으므로 간담도계 이상을 의심해야 한다.

• Lab상 direct hyperbilirubinemia가 있고, AST/ALT elevation이 동반되었으므로 biliary obstruction에 의한 obstructive hepatopathy가 의심된다.

• Obstructive lesion을 확인하기 위해 촬영한 CT상 RHD와 LHD가 모여서 CBD를 이루는 부분에 mass가 확인되며, 해당 병변의 음영을 고려할 때 stone보다는 mass가 의심된다.

• 따라서 proximal CBD의 cholangiocarcinoma가 가장 의심된다.

Tip

담관암 정리
위험요인	• PSC, 총담관낭, 간내담석증 등
임상양상	• 무통성 황달, 복부불편감, RUQ 복부덩이, 체중감소/피로 등
검사소견	• Bilirubin/ALP/GGT 상승, CEA/CA19-9 상승
진단	• CT, MRCP 등: 담관 mass + proximal bile duct dilatation
치료	• 간내담관암: 간절제술 • 간문부담관암: CBD + GB + 간 일부 + LN 절제술 • 원위부담관암: 췌십이지장절제술 • 황달: PTBD/ERBD/ENBD 등

오답 선지

• 췌장암: 본 증례의 CT상 mass 위치가 GB에서 분지하는 cystic duct와 CBD가 만나는 지점보다 proximal하기 때문에, 췌장암에 의해 biliary obstruction이 발생했을 가능성은 거의 없다.

• 담낭암: 본 증례의 CT상 GB는 정상적으로 확인된다.

• 담관결석: Obstructive hyperbilirubinemia를 유발할 수 있다. 대부분의 CBD stone은 GB stone이 cystic duct를 타고 CBD로 내려오는 양상이므로 distal CBD에 자리하게 된다. 물론 intrahepatic duct에서도 stone이 만들어질 수는 있으나, 훨씬 적게 발생하며 본 증례의 CT상 CBD 내부에 stone이 있다기보다는 CBD 자체가 mass로 변화된 것 같은 양상을 보이므로 CBD stone보다는 cholangiocarcinoma로 보는 것이 더 적절하다.

• 총담관낭(choledochal cyst): CBD가 중간에 cystic lesion을 형성하는 질환이다.