2023 | 고득점 대비 핵심 문항

7번

[MD23]

50세 남자가 1주 전부터 피부가 노랗다고 병원에 왔다. 기운이 떨어지고 입맛도 없으며, 1개월간 몸무게가 4 kg 줄었다고 한다. 담배는 피우지 않고 주 3회 소주를 한 병씩 마신다고 한다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 의식은 명료하고 공막에 황달이 있다. 배에 압통이나 반동압통은 없으며, 덩이는 만져지지 않는다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 간초음파검사 사진이다. 치료는?

혈색소 13.0 g/dL, 백혈구 11,000/mm³, 혈소판 210,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 29/0.9 mg/dL

총단백질 6.8 g/dL, 알부민 3.5 g/dL

총빌리루빈 18.2 mg/dL, 직접빌리루빈 12.3 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 350 U/L

알라닌아미노기전달효소 234 U/L

알칼리성인산염분해효소 1,170 U/L

녹말분해효소 50 U/L, 지방분해효소 24 U/L

암배아항원 10.4 ng/mL (참고치, <5)

CA 19-9 292.8 U/mL (참고치, <37)

정답률 85%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간59초

나의 풀이 시간0초

CC	M/50, 황달(1w)
Hx	음주: 주 3회, 소주 1병
S/Sx	위약감, 식욕저하, 체중감소(4kg/1m) V/S 110/80 100 18 36.7, 공막 황달
Lab	T/D.bili↑, AST/ALT↑, ALP↑, CEA↑, CA 19-9↑
Img	US: Intrahepatic bile duct dilatation
Etc

Imp: R/O 담도암(cholangiocarcinoma), R/O 췌두부암(pancreatic head cancer)

해설

임상양상과 종양표지자에서 악성 질환을, lab과 US에서 담즙 정체를 확인할 수 있으므로 담도암이 가장 의심되며, 고식적 치료를 위해 ERBD stent를 삽입한다.

• 50세 남자가 1주 전 시작된 황달을 주호소로 내원했다.

• 공막 황달이 있으므로 진성 황달이며, lab상 direct hyperbilirubinemia임을 확인 가능하다. 담도폐쇄, 간부전 등의 원인을 고려할 수 있다. 음주력이 있으므로 간염/간경변을 고려할 수 있겠으나, albumin이 정상이므로 가능성이 낮다.

• ALP가 크게 상승되어 있으므로 담즙정체가 가장 의심되며, US상 intrahepatic bile duct dilatation은 mass 또는 stone에 의한 담즙정체를 시사한다.

• 위약감, 식욕저하, 체중감소 등 악성 질환을 의심할 만한 증상들이 존재하는데, CA 19-9가 높다. 담즙정체를 일으키면서 CA 19-9가 높은 암으로는 담도암 또는 췌두부암 등이 있다.

• 담즙정체를 방치할 경우 biliary cirrhosis 등 다양한 합병증이 발생할 수 있으므로 이에 대한 치료가 필요하다. 종양에 의한 폐쇄를 해결하는 고식적 치료로는 ERBD, PTBD 등이 있다.

Tip

• 수술을 고려하더라도 direct bilirubin이 10 이상으로 매우 높으므로 황달 완화를 위해 수술 전 빠른 배액이 필요한 상황이다.

담관암 정리
위험요인	• PSC, 총담관낭, 간내담석증 등
임상양상	• 무통성 황달, 복부불편감, RUQ 복부덩이, 체중감소/피로 등
검사소견	• Bilirubin/ALP/GGT 상승, CEA/CA19-9 상승
진단	• CT, MRCP 등: 담관 mass + proximal bile duct dilatation
치료	• 간내담관암: 간절제술 • 간문부담관암: CBD + GB + 간 일부 + LN 절제술 • 원위부담관암: 췌십이지장절제술 • 황달: PTBD/ERBD/ENBD 등

오답 선지

• 간동맥색전술: Portal 및 외부 전이가 없는 multinodular HCC의 치료(TACE, TARE 등)에 사용된다. 간내담관암에도 드물게 사용되지만 본 증례에서 가장 올바른 답이라고 보기 어렵다.

• 체외충격파쇄석(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL): 주로 요로결석이 5~10mm정도 크기일 때 사용한다.

• 피부간경유담낭배액(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD): 종양의 위치, 크기 등을 파악해 적절할 경우 담도 배액을 위한 고식적 치료로 활용되나, ERBD도 가능하다면 내시경적으로 stent를 삽입하는 것이 환자의 QOL에 더 유리하다.

• 내시경췌관스텐트삽입: 본 증례는 amylase/lipase는 정상이므로 췌관 폐쇄는 아직 발생하지 않았다고 추정할 수 있다.