9번
[MD23]
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65세 여자가 3일 전부터 얼굴이 노래져서 병원에 왔다. 3개월 전부터 소화가 잘 안 돼서 소화제를 복용했다고 한다. 10년 전 담낭절제를 받았다고 한다. 혈압 128/82 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.2℃이다. 오른쪽 윗배에 압통이 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 내시경역행담췌관조영 사진이다. 치료는?
혈색소 13.0 g/dL, 백혈구 9,600/mm3, 혈소판 151,000/mm3
총빌리루빈 4.9 mg/dL, 알칼리성인산염분해효소 320 U/L
아스파트산아미노기전달효소 65 U/L
알라닌아미노기전달효소 57 U/L
C반응단백질 9 mg/L (참고치, <10)
정답률 90%
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CC | F/65, 황달(3d) |
Hx | 10년 전: s/p cholecystectomy |
S/Sx | 소화불량(3m) V/S 128/82 82 18 37.2, RUQ dT/rT(+/-) |
Lab | T.bili↑, ALP↑, AST/ALT↑ |
Img | ERCP: CBD dilatation, CBD stone |
Etc |
Imp: 총담관돌(choledocholithiasis, CBD stone)
해설
담즙정체 소견이 있으며 ERCP상 CBD stone이 확인되므로 ERCP를 통해 endoscopic sphincterotomy(EST)를 시행해 stone을 제거한다.
• 65세 여자가 3일 전 시작된 황달을 주호소로 내원했다.
• 소화불량 증상과 RUQ 압통이 있으므로 간담도계 질환을 의심할 수 있다.
• Lab상 hyperbilirubinemia와 함께 ALP elevation이 있으므로 담도폐쇄에 의한 담즙정체를 의심할 수 있다.
• ERCP상 proximal bile duct dilatation이 관찰되며, 중간에 CBD stone으로 추정되는 경계가 매끈한 filling defect가 보인다. 발열, leukocytosis, CRP elevation이 동반되지 않은 것으로 보아 CBD stone이 아직 급성 담관염으로 합병되지는 않았다.
• 본 환자는 10년 전 담낭절제술을 받았다. CBD stone의 대부분은 GB stone이 CBD로 흘러나온 것이지만, GB가 없더라도 CBD 안에서 stone이 발생할 수도 있다. 이전에도 GB stone으로 인해 cholecystectomy를 받았을 것으로 추정되며, 담석 발생의 위험이 높은 환자라는 것을 추측할 수 있다.
• Stone이 내시경적으로 접근 가능한 위치에 있으므로 내시경조임근절개술(EST)을 통해 CBD stone을 직접 내시경적으로 제거한다.
Tip
급성 담관염 정리 | |
원인 | • 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등 |
임상양상 | • RUQ~상복부 통증, 발열, 황달 |
검사소견 | • WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑ |
진단 | • US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등 |
치료 | • 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료 |
오답 선지
• 체외충격파쇄석(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL): 크기가 5~10mm가량의 요로결석의 제거에 사용된다.
• 피부경유고름집배액: 간농양 등 복강 내 농양이 경피적으로 접근 가능한 위치에 있을 때 시행한다.
• 경구담석용해제: 본 증례는 CBD stone이 담석용해제로 녹여지기에는 지나치게 크며, 이미 hyperbilirubinemia가 유의미하게 있으며, ERCP를 견딜 수 있는 컨디션이므로 내시경적 제거가 더 적절하다.
• 총담관공장연결: 종양, 총담관낭 등의 사유로 CBD의 일부를 절제해야 할 경우 총담관과 공장을 바로 연결할 수 있겠으나, CBD stone은 수술 없이 단순히 내시경적으로 제거하면 된다.
관련 이론
• 총담관담석증과 급성 담관염
Reference
• Harrison 21e, pp.2649-2650