2023 | 고득점 대비 핵심 문항

11번

[MD23]

64세 남자가 2개월 전부터 종종 윗배가 아프다고 병원에 왔다. 음식을 먹으면 복통은 악화되나 음식이 역류하지는 않는다고 한다. 40갑 ∙ 년의 흡연력이 있고 술은 마시지 않는다고 한다. 2개월간 몸무게가 7 kg 줄어 현재 78 kg이라고 한다. 10년 전에 당뇨병으로 진단받은 후 약을 복용하고 있으나 최근 혈당 조절이 안 된다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.7℃이다. 배에 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

혈색소 14.2 g/dL, 백혈구 9,200/mm³ , 혈소판 292,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 30/1.8 mg/dL

공복혈당 302 mg/dL, 당화혈색소 11.2%

총빌리루빈 1.4 mg/dL 아스파트산아미노기전달효소 62 U/L

알라닌아미노기전달효소 41 U/L

녹말분해효소 63 U/L, 지방분해효소 35 U/L

암배아항원 4.3 ng/mL (참고치, <5)

CA 19-9 151.7 U/mL (참고치, <37)

정답률 79%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간57초

나의 풀이 시간0초

CC	M/64, 상복부통증(2m, 간헐적)
Hx	DM on medi (10y), recently uncontrolled 흡연: 40갑년
S/Sx	복통: 식후 악화, 역류(-) 체중감소(7kg/2m) V/S 120/70 100 22 37.7
Lab	BUN/Cr↑, glc↑, HbA1c↑, CA 19-9↑
Img
Etc

Imp: 췌장암(pancreatic cancer)

해설

DM의 악화, 체중감소, CA 19-9 상승으로 보아 췌장암이 의심되므로 복부 MRI를 통해 종양의 존재 유무와 주변 구조물 침범 여부를 평가한다.

• 64세 남자가 2개월 전 시작된 간헐적 상복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 식후 악화되는 복통에는 소화성 궤양, 담낭/담도질환, 췌장질환 등 다양한 원인이 존재한다. 체중감소가 동반되었으므로 악성 질환을 의심해야 한다.

• 평소 DM으로 약물을 복용중이었는데 최근에 조절되지 않았다 하며, 실제로 HbA1c가 11.2%로 매우 높다. 악성 질환이 의심되고 있는데, 이 중 췌장암에 의해 islet cell들이 파괴되며 그나마 잔존하던 insulin 분비 기능이 소실되고 있음을 추론할 수 있다.

• 종양표지자에서도 CA 19-9가 상승되어 있는데, 이는 췌장암과 담도암에서 주로 상승하는 표지자이다. 본 환자의 주호소인 식후 상복부 통증은 췌장의 exocrine 기능 감소로 인해 발생한 것으로 보인다.

• 췌장암이 의심되므로 종양의 유무를 파악하고, 주변 구조물(LN, 혈관 등) 침범 여부를 확인하기 위해 복부 영상검사를 시행한다. 보기 중에서는 복부 MRI가 이에 해당한다.

Tip

췌장암 정리
위험요인	• 고령, 흡연, 만성 췌장염 등
임상양상	• 복통, 체중감소, 황달
검사소견	• CA 19-9 상승, Bilirubin/ALP/GGT 상승 가능
진단	• CT: Pancreatic mass, pancreatic duct dilatation(head cancer의 경우) • MRCP: Double-duct sign(head cancer의 경우)
치료	• 수술 가능 + head: 췌십이지장절제술 • 수술 가능 + body/tail: 원위부췌장절제술 • 수술 불가능: 전신 CTx • 고식적 치료(황달시 ERBD/PTBD 등)

오답 선지

• 경구담낭조영(cystography): 조영제를 경구투여한 뒤, 위장관으로 흡수된 조영제가 GB에 모여드는 원리로 GB를 조영하는 검사다. 본 증례는 담석이나 GB polyp보다는 췌장질환이 의심되므로 부적절하다.

• 캡슐내시경술: 소장을 검사할 때 사용하며, 주로 GI occult bleeding의 위치를 찾기 위해 활용된다.

• 위배출능검사: 위의 운동기능 저하에 의해 위배출능 저하가 의심될 때 시행하는 검사로, 본 증례는 췌장질환이 의심되므로 부적절하다.

• 간담도섬광조영(hepatobiliary scintigraphy): 담도계의 해부학적 구조를 평가할 수 있는 핵의학적 검사로, 본 증례는 췌장질환이 의심되므로 부적절하다.