6번
[MD24]
0
54세 남자가 6시간 전부터 배가 아파서 응급실에 왔다. 수년 전부터 소주를 매일 한두 병씩 마셨다고 한다. 이전에도 세 번 정도 비슷한 증상으로 입원하여 치료하였다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.2°C이다. 의식은 명료하다. 배는 약간 불러 있고, 전반적으로 압통과 반동압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?
혈액: 혈색소 8.5 g/dL, 백혈구 23,500/mm3, 혈소판 95,000/mm3,
총단백질 5.4 g/dL, 알부민 2.6 g/dL
총빌리루빈 1.9 mg/dL, 알칼리성인산염분해효소 224 U/L
아스파트산아미노기전달효소 65 U/L
알라닌아미노기전달효소 54 U/L
녹말분해효소 690 U/L, 지방분해효소 735 U/L
복수천자액 배양: 그람음성균 (+)
정답률 91%
누적 풀이 횟수 2,100+
평균 풀이 시간43초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/54, 복통(6h) |
Hx | 음주: 소주 1~2병/day(수 년) 이전에도 유사 증상으로 입원치료 |
S/Sx | V/S 90/60 90 20 38.2, M/S alert, abdominal distension, dT/rT(+/+) |
Lab | Hb↓, WBC↑, PLT↓, alb↓, T.bil↑, amy/lipa↑ Ascites culture: Gram(-) bacteria |
Img | CT: Fluid collection inside pancreas and peripancreatic area, with gas formation |
Etc |
Imp: 괴사성 급성 췌장염(acute necrotizing pancreatitis), 감염성 췌장괴사(infected pancreatic necrosis)
해설
Necrotizing pancreatitis의 합병증인 infected pancreatic necrosis 진단 하, necrosectomy를 시행한다.
• 54세 남자가 6시간 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.
• 복부팽만, dT/rT+가 모두 동반되었으므로 panperitonitis를 의심해야 한다. 현재 저혈압, 발열이 확인되므로 septic shock에 대한 치료를 우선적으로 고려해야 한다.
• Lab상 anemia, leukocytosis, hypoalbuminemia 등 여러 lab 이상이 확인되나, amylase/lipase elevation이 그 중 매우 저명하다. 환자의 심한 음주력을 고려할 때 acute pancreatitis로 보이며, 이전의 입원치료력도 acute pancreatitis로 인한 것으로 추정된다.
• CT상 pancreas 내부 및 주변에 fluid collection이 저명하다. Fluid collection을 둘러싸고 있는 wall이 있으므로 이전의 acute pancreatitis 병력에 의해 발생한 pseudocyst일 가능성이 있어 보인다. 그런데 그 내부에 gas formation이 동반된 것으로 보아 necrotizing pancreatitis가 있고, 이에 대한 합병증으로 infected pancreatic necrosis까지 발생한 것으로 보인다. Ascites에서 Gram(-) bacteria가 검출되므로 bacterial panperitonitis 및 septic shock이 동반된 것으로 보인다.
• 일반적인 necrotizing pancreatitis에 대한 치료는 보존적 치료지만, infected pancreatic necrosis가 동반된 경우는 항생제 투여와 감염에 대한 source control이 뒷받침되어야 한다. 일반적으로 source control은 endoscopic/percutaneous drainage 또는 수술적 necrosectomy를 시행하며, 이는 해당 fluid가 명확히 격벽을 이루어 제거가 용이하도록 4~6주 정도를 기다렸다가 시행한다. 그러나 본 증례의 경우 이미 격벽이 있는 상태이므로, 곧바로 source control을 시행할 수 있다. 보기 중에서는 necrosectomy가 이에 해당한다.
Tip
급성 췌장염의 합병증 정리 | |
췌장가성낭종 | • CT: 경계가 명확하고 homogeneous한 저음영 fluid • 치료: 무증상시 경과관찰, 유증상시 내시경적/경피적/수술적 배액술 |
괴사성 췌장염 | • CT: 조영증강되지 않는 췌장실질 • 치료: 일반적인 급성 췌장염과 유사함 |
감염성 췌장괴사 | • CT: 괴사성 췌장염의 fluid collection 내부의 air bubbles • 치료: 항생제 + (배액술 or 괴사조직제거술) |
오답 선지
• 결장창냄술(colostomy): Colon의 segmental resection을 동반하는 수술에서 anastomosis를 만들기 어려울 경우 colostomy를 시행한다. 본 증례는 bacterial panperitonitis가 있는데, colon perforation에 의해 발생했음을 배제할 수는 없지만 원인이 infected pancreatic necrosis임이 비교적 명확하므로 colostomy는 우선 불필요하다.
• 아전결장절제(subtotal colectomy): Colon malperfusion으로 인해 colon necrosis가 대량으로 발생한 경우 subtotal colectomy가 필요할 수 있으나, 본 증례에서 bowel necrosis가 발생했다는 증거가 저명하지 않으므로 우선 불필요하다.
• 췌장공장연결(pancreaticojejunostomy): Pancreaticoduodenectomy 등 이후 췌장의 일부를 jejunum에 anastomosis시켜 췌장액이 정상적으로 위장관으로 유입될 수 있도록 해주는 재건술식 중 하나다. Infected pancreatic necrosis에서 source control을 위해 시행할 수 있는 내시경적 배액술은 보통 낭종위연결술/낭종십이지장연결술(cystogastrostomy/cystoduodenostomy)이다.
• 췌십이지장절제(pancreatoduodenectomy): Pancreatic head cancer 등에 대해 pancreas head/neck과 duodenum, GB 등을 절제하는 술식이다.
관련 이론
• 급성 췌장염의 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.2663-2664