임종평24-2 4교시, 63번 | 알렌의 서재

26번

[임종평24-2]

74세 남자가 2주 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 계단을 오르거나 빨리 걸으면 숨이 찬다고 한다. 1년 전 급성심근경색증으로 관상동맥 스텐트 삽입을 받고 클로피도그렐, 발사르탄, 카르베딜롤, 로슈바스타틴을 복용하고 있다. 혈압 132/74 mmHg, 맥박 54회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8 ℃이다. 관상동맥 조영술에서 스텐트 내 혈전이나 재협착 병변은 관찰되지 않았다. 치료는?

1년 전 심초음파검사

좌심실 확장기말 직경: 56 mm

좌심실 박출률: 46 %

오늘 심초음파검사

좌심실 확장기말 직경: 60 mm

좌심실 박출률: 38 %

정답률 71%

누적 풀이 횟수 2,400+

평균 풀이 시간51초

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CC	M/74, 호흡곤란(2w)
Hx	1년 전: Acute myocardial infarction On clopidogrel, valsartan, carvedilol, rosuvastatin
S/Sx	V/S 134/74 54 22 36.8
Lab
Img	1년 전 echo: LVEDD high normal, LVEF↓(46%) 오늘 echo: LVEDD↑, LVEF↓(38%)
Etc	CAG: 스텐트 내 혈전이나 재협착 병변은 관찰되지 않음

Imp: 박출률저하 심부전(Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)

해설

과거 MI의 병력과 호흡곤란, LVEF의 감소를 통해 MI의 합병증인 HFrEF로 진단하고 치료로 안지오텐신수용체-네프릴리신 억제제를 투여한다.

• 74세 남자가 2주 전부터 시작된 호흡곤란으로 내원하였다.

• 1년 전 MI의 병력으로 관상동맥 스텐트 삽입을 받은 과거력이 있다.

• 관상동맥 조영술에서 스텐트 내 혈전이나 재협착 병변은 관찰되지 않았으므로 환자의 호흡곤란은 스텐트 혈전증이나 재협착으로 인해 발생한 것이 아니다.

• 1년 전 심초음파검사에서 좌심실 확장기말 직경(LVEDD)는 56 mm (참고치 36–56mm)로 high normal이지만 LVEF가 46%로 감소하였고 오늘 시행한 검사에서 LVEDD 60 mm로 증가된 소견과 함께 LVEF가 38%로 감소하였다.

• 호흡곤란과 함께 LVEDD 증가와 LVEF의 감소가 확인되므로 HFrEF로 확진할 수 있으며 HFrEF는 MI의 합병증으로 추정할 수 있다.

• 만성 HFrEF의 기본 약물치료는 ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i 이므로 보기 중 안지오텐신수용체-네프릴리신 억제제(ARNI)를 투여해야한다.

Tip

• 심부전 치료 가이드라인

심부전 정리
원인	관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등
임상양상	호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S₃ gallop 등
진단	BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%)	1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등)
HFpEF, HFmrEF 치료	Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음)
ADHF 치료	Loop diuretics + vasodilator + inotropic

오답 선지

• 디곡신: HFrEF에서 1st line 약물치료에 반응하지 않았을 경우 고려하는 치료이다.

• 아스피린: 항혈소판제로 현재 환자는 항혈소판제인 클로피도그렐을 복용하고 있으며 관상동맥 조영술에서도 스텐트 내 혈전이나 재협착 병변은 관찰되지 않았으므로 추가적인 항혈소판제 투여는 불필요하다.

• 베리시구앗: HFrEF에서 1st line 약물치료에 반응하지 않았을 경우 고려하는 치료이다.

• 이바브라딘: Beta blocker 최대용량에도 불구하고 맥박이 70회/분 이상인 경우에 고려하는 치료로 현재 환자는 맥박이 54회/분이므로 서맥이 심해질 수 있어서 금기이다.