27번
[임종평24-2]
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70세 남자가 1년 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 평지 걸을 때도 숨이 차고 답답하다고 한다. 6개월 전 확장심근병증으로 진단받고 베타차단제, 이뇨제, 안지오텐신 전환효소 억제제를 복용 중이다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7 ℃이다. 심음은 규칙적이다. 심전도 사진이다. 심초음파검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
좌심실 확장기말직경 60 mm (참고치, ＜55)
좌심실 박출률 30 % (참고치, ＞55)
정답률 30%
누적 풀이 횟수 2,600+
평균 풀이 시간60초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/70, 호흡곤란(1y) |
Hx | DCMP(6m) 약물력: BB, diuretics, ACEi |
S/Sx | 호흡곤란: NYHA II~III V/S 95/60 70 18 36.7 |
Lab | |
Img | Echocardiography: LVEDD↑, LVEF↓ |
Etc | ECG: LBBB |
Imp : 박출률 저하 심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)
해설
HFrEF에서 약물치료에도 불구하고 증상이 지속되며 LVEF의 감소와 함께 wide QRS가 보이므로 심장 재동기화치료를 시행해야하며 LVEF의 감소와 함께 DCMP가 동반되었으므로 삽입형 제세동기를 삽입해야한다.
• 70세 남자가 1년 전부터 지속되는 호흡곤란으로 내원하였다.
• 6개월 전 확장심근병증(DCMP) 진단 후에 베타차단제, 이뇨제, 안지오텐신 전환효소 억제제를 복용 중임에도 증상이 지속되었다.
• 약물치료 이후에도 증상이 지속되었으므로 시술/수술적 치료가 필요하다.
• 우선 LVEF가 30%로 감소하였고 wide QRS가 보이므로 LV의 효과적 수축을 유도하기 위해 심실재동기화치료(cardiac resynchronization therapy, CRT)를 고려할 수 있다.
• 또한 LVEF 30%로 감소하였으며 LVEDD가 증가한 확장심근병증(DCMP)이 있으므로 심장성 급사를 막기 위해 삽입형 제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)가 필요하다.
• 따라서 답은 삽입형 제세동기 및 심장 재동기화 치료이다.
Tip
• 삽입형제세동기의 적응증
• CRT 적응증: LVEF ≤ 35% + wide QRS(≥ 120 ms) (+ NYHA I~III)
오답 선지
• 디기탈리스: 디곡신과 같은 강심제로 심부전 치료의 1st line은 아니며 arrhythmia 발생 가능성이 있고 독성이 있어 짧게 사용해야 한다. 본 증례는 장기적인 치료가 필요하므로 부적절한 치료이다.
• 알도스테론 길항제: HFrEF의 1st line 치료제이지만 혈압 하강 효과가 있어서 현재 BP 95/60 mmHg로 저혈압인 상황에서는 부적절한 치료이다.
• 심장 재동기화: LVEF 감소와 함께, DCMP가 동반되었으므로 CRT와 함께 ICD 치료가 필요하다.
• 삽입형 제세동기: LVEF 감소와 함께, wide QRS가 보이므로 ICD와 함께 CRT 치료가 필요하다.
관련 이론
• 심부전 치료
Reference
• Harrison 21e, pp.1940-1953