2025 | 고득점 대비 핵심 문항

2번

[MD25]

39세 여자가 4일 전부터 기운이 없고 가슴이 아파서 병원에 왔다. 가슴통증은 자세를 바꾸거나 숨을 들이쉴 때 심해진다고 한다. 혈압 86/50 mmHg, 맥박 102/분, 호흡 22/분, 체온 38.2 C이다. 목정맥이 팽창되어 있다. 심음이 희미하게 들리고 양쪽 등아랫부분에서 거품소리가 들린다. 심전도이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

혈색소 13.2 g/dL, 백혈구 14,300/mm³, 혈소판 170,000/mm³

C반응단백질 78.2 mg/L (참고치, <10)

크레아틴인산화효소 MB동종효소 183.4 ng/mL (참고치, 0.6~6.3)

트로포닌 T 535 ng/L (참고치, <14) |

뇌나트륨배설펩타이드 4,713 pg/mL (참고치, <100)

D이합체 250 ng/mL (참고치, 220 ~ 740)

정답률 94%

누적 풀이 횟수 2,300+

평균 풀이 시간47초

나의 풀이 시간0초

CC	F/39, 피로/흉통(4d)
Hx
S/Sx	자세 변화와 흡기 시 심해지는 흉통 V/S 86/50 102 22 38.2, jugular vein distension, faint heart sounds, BLLF rale
Lab	WBC↑, CRP↑ CK-MB↑, TnT↑, BNP↑
Img
Etc	ECG: Upwardly concave ST elevation at lead V4-5

Imp: 급성 전격성 심근염(acute fulminant myocarditis), 급성 심막염(acute pericarditis)

DDX: R/O 심장 눌림증(cardiac tamponade)

해설

WBC, CRP 상승 및 심근 효소 상승을 통해 급성 심근염이 의심되며 동반한 HF 평가와 심장눌림증 배제를 위해 심초음파검사를 시행한다.

• 39세 여자가 4일 전부터 시작된 피로와 흉통으로 내원하였다.

• 체온 상승과 함께 WBC, CRP의 상승을 통해 감염의 과거력이 있음을 파악할 수 있다.

• 심근효소인 CK-MB, 트로포닌T의 상승으로 myocardial injury가 발생하였음을 알 수 있고 BNP 상승이 있으므로 HF가 동반되었음을 알 수 있다.

• 목정맥 팽창은 systemic congestion을 시사하며 RV 기능 저하가 있음을 파악할 수 있다.

• 양쪽 등아랫부분에서 거품소리를 통해 폐부종과 LV 기능 저하가 있음을 파악할 수 있다.

• 선행하는 감염력 및 심근효소 상승, HF의 동반을 통해 급성 심근염을 진단할 수 있다.

• 급성 심근염에서 동반된 HF가 의심되며 systolic, diastolic function을 평가하기 위해 심초음파검사를 시행한다.

• 또한 자세 변화 및 흡기 시 악화되는 흉통을 통해 급성 심막염을 의심할 수 있으며 ECG 상 lead V4, V5에서 upwardly concave ST elevation이 보이므로 급성 심막염이 존재함을 파악할 수 있다.

• BP 86/50 mmHg의 혈압감소, 목정맥 팽창으로 확인되는 정맥압 증가, 희미한 심음의 Beck's triad가 확인되며 급성 심막염에서 동반되는 다량의 pericardial effusion에 의해 발생한 심장눌림증 또한 감별해야한다.

• 따라서 pericardial effusion 확인을 위해 심초음파검사를 시행해야한다.

Tip

• 급성 심막염의 흉통 양상

(1) 급성으로 발생

(2) 누우면 악화, 앉거나 앞으로 숙이는 경우 완화: Pericardial pain 양상

(3) 심호흡, 기침 등에 의해 악화: Pleuritic 양상 (pleural inflammation이 흔히 동반)

(4) 어깨, 팔 쪽으로 방사: MI와 감별 필요

* Pericardial pain은 앉거나 앞으로 숙이면 완화되는 특징을 보인다. 심막에 자극이 가해질 때 통증이 악화되는데 몸을 앞으로 숙일 경우 심장은 mediastinum에 고정되어 있고 흉곽이 앞으로 이동하기 때문에 통증이 완화된다.

오답 선지

• 홀터감시: 하루에 여러번 갑작스러운 부정맥 발생 시 시행하는 심장의 전기생리 관련검사로 본 상황에서는 pericardial effusion 확인 및 HF 평가를 위해 심초음파 검사가 우선시된다.

• 폐관류스캔: 폐절제술 후 폐기능 예측 및 폐색전증 진단에 사용하는 검사로 HF 관련 검사와는 거리가 멀다.

• 운동부하심전도검사: 안정형 협심증이 의심되는 환자에서 시행하는 부하검사로 본 상황에서는 pericardial effusion 확인 및 HF 평가를 위해 심초음파 검사가 우선시된다.

• 아데노신부하 ^99m테크네튬 심근관류스캔: 안정형 협심증이 의심되는 환자에서 운동이 불가능하거나 baseline ECG가 비정상적인 경우 시행하는 부하검사로 본 상황에서는 pericardial effusion 확인 및 HF 평가를 위해 심초음파 검사가 우선시된다.