2017 | 고득점 대비 핵심 문항

20번

[MD17]

45세 여자가 2일 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 평지를 걸어도 숨이 찼으며 누우면 숨이 더 찬다고 하였다. 6개월 전에 유방암으로 진단받고 정기적으로 항암화학요법을 받고 있다고 하였다. 혈압 100/60mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃였다. 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 조치는?

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CC	F/45, 호흡곤란(2d)
Hx	6개월 전 유방암 진단, 항암화학요법 중
S/Sx	평지 걸을 때 숨참, 누우면 악화 V/S 100/60 110 20 36.6
Lab
Img	가슴 CT: Pericardial effusion
Etc

Imp: 급성 심장막염(acute pericarditis)

해설

호흡곤란, CT상 다량의 pericardial effusion으로 보아 급성 심장막염을 진단할 수 있으며, effusion으로 인해 호흡곤란이 발생했으므로 증상 완화를 위해 pericardiotomy를 시행한다.

• 평지를 걸을 때 숨이 차며 누우면 숨찬 증상이 악화된다. 급성 심장막염에 의한 통증은 자세에 따라 변하는데 누울 때 통증이 악화되며 앉거나 몸을 앞으로 숙일 때 통증이 완화된다.

• 가슴 CT 상에서 심장 내 다량의 pericardial effusion을 확인할 수 있다.

• 급성 심장막염의 원인으로 감염, 종양, 자가면역질환, 심근경색, 외상, 방사선조사 등이 있으며 위 환자는 유방암으로 인해 급성 심막염과 pericardial effusion이 발생한 것으로 생각된다.

• 일반적인 급성 심장막염의 치료는 대증적 치료로 bed rest, aspirin, NSAIDs를 시행하는데 위 보기 중에는 해당 내용이 없다. 환자의 혈압은 100/60mmHg로 심장 눌림증과는 다소 거리가 있어 보인다. 하지만, CT 상 다량의 pericardial effusion이 관찰되며 환자는 맥박 110회/분, 호흡 20회/분으로 빈맥과 빠른 호흡을 보이고 있으며 누울 때 숨찬 증상을 호소한다는 점에서 pericardial effusion으로 인해 심장 압박과 이로 인한 임상 증상을 보인다고 생각할 수 있다. 또한 종양성 원인에 의해 symptomatic pericardial effusion이 발생했을 경우 pericardial fluid drainage의 적응증에 해당한다.

• 종양에 의해 발생한 pericardial effusion은 일반 NSAID로는 호전이 어려울 것으로 생각되며 환자가 호소하는 증상이 심하기 때문에 pericardial effusion을 신속히 제거할 수 있는 심장막창냄술을 시행해야 한다.

Tip

• 일반적으로는 심장막천자(pericardiocentesis)를 우선 시도하며, 이것이 불가능할 경우 수술적 치료인 심장막창냄술(pericardiotomy)을 시행하게 된다. 심장막천자가 보기로 같이 주어졌다면 정답이 될 수 있겠지만, 보기에 없으므로 심장막창냄술이 가장 적절한 정답이다.

급성 심장막염 정리
원인	감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 기타: 종양, 결체조직질환, 약물, 대동맥 박리, 외상 등
임상양상	흉통: 눕거나 심호흡시 악화, 앉거나 앞으로 숙이면 완화 호흡곤란, 감염 과거력, pericardial friction rub
검사소견	CXR: Water-bottle appearance (다량의 pericardial effusion) ECG: Diffuse, concave ST elevation 심초음파: Pericardial effusion
치료	Aspirin, NSAIDs → steroid Pericardiocentesis: 심장눌림증, 세균성/종양성 원인 등