임종평22-2 2교시, 9번 | 알렌의 서재

27번

[임종평22-2]

66세 여자가 1시간 전 발생한 의식저하로 응급실에 왔다. 윗배 통증으로 3시간 전 윗배에 침을 맞았다고 한다. 고혈압과 당뇨병은 없었다. 혈압 66/48 mmHg, 맥박 160회/분, 호흡 25회/분, 체온 36.2℃이다. 숨을 들이마시면 수축기 혈압이 50 mmHg로 감소한다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 진단은?

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CC	F/66, 의식저하(1h)
Hx	3시간 전: 윗배에 침을 맞음 d/t epigastric pain
S/Sx	V/S 66/48 160 25 37.2 → inspiration시 SBP 50
Lab
Img	CXR: Cardiomegaly with inner silhouette, suggesting pericardial effusion
Etc	ECG: Electrical alternans

Imp: 심장눌림증(pericardial tamponade)

해설

Unstable V/S, paradoxical pulse, CXR과 ECG 소견으로 보아 심장눌림증이 가장 의심된다.

• 66세 여자가 1시간 전 시작된 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 심한 저혈압과 빈맥이 있어 V/S이 불안정한데, 흡기 시 SBP의 감소폭이 16mmHg나 된다. 흡기 시 SBP 감소폭 > 10 mmHg일 경우 이를 기이맥(paradoxical pulse)라고 한다. 일반적으로 흡기 시 흉강에 음압이 걸려 venous return이 증가해 RV volume이 늘어나고, 더 커진 RV가 LV를 압박해 LV preload를 감소시켜 SBP 감소가 자연적으로 발생한다. 하지만 외부의 무언가가 심장을 누르고 있는 상태에서는 RV가 LV를 더 세게 누르게 되어 SBP 감소가 더 크게 발생하게 된다.

• CXR상 cardiomegaly가 보이지만 심장의 silhouette 안에 또 다른 silhouette이 보이는데, 이는 대량의 pericardial effusion으로 인해 기존의 심장이 압박을 받아 쪼그라들었음을 의미한다. 즉, 심장눌림증을 의심할 수 있는 상황이다. ECG도 QRS complex의 크기가 반복적으로 커졌다 작아졌다 하는 electrical alternans 양상을 보이는데, 이 또한 심장눌림증의 특징이다.

• 환자가 증상 발생 2시간 전 윗배에 침을 맞았는데, 침이 심장을 찔러 출혈을 일으키는 등의 이유로 인해 심장눌림증이 발생했을 것으로 추정된다.

Tip

심장눌림증 정리
원인	감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 등 종양, 외상, 심장 시술/수술
임상양상	호흡곤란, 흉통 Beck's triad: 저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소
검사소견	CXR: Water-bottle appearance ECG: Low QRS voltage, electrical alternans 심초음파: Massive pericardial effusion
치료	심장막천자

오답 선지

• 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE): 본 증례는 bed rest의 과거력 등 특별히 PTE가 의심될만한 이유가 없다.

• 긴장성기흉(tension pneumothorax): 본 증례는 CXR상 기흉을 나타내는 pleural line 등이 확인되지 않는다.

• 울혈성심부전(congestive heart failure, CHF): 본 증례는 CXR상 cardiomegaly가 있으나 그 양상은 pericardial effusion에 더 가까우며, HTN, DM 등의 병력이 없고 증상이 급성으로 진행되었으므로 CHF로 보기는 어렵다.

• 미주신경성실신(vasovagal syncope): 일시적으로 의식저하가 발생했다가 자발적으로 회복하며, 본 증례는 1시간 씩 V/S이 unstable해지는 경우는 거의 없다.