임종평24-1 1교시, 57번 | 알렌의 서재

24번

[임종평24-1]

46세 남자가 2개월 전부터 혈압이 높다며 병원에 왔다. 1년 동안 체중이 10 kg 늘었지만, 낮에 졸리거나 가슴 두근거림은 없었다. 현재 암로디핀 10 mg, 올메사르탄 40 mg, 인다파미드 1.5 mg을 복용 중이다. 혈압 148/92 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8 ℃이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 공복혈당 108 mg/dL

혈액요소질소/크레아티닌 21/0.7 mg/dL

Na⁺ 140 meq/L, K⁺ 4.2 meq/L

소변: 포도당 (-), 단백질 (-)

정답률 47%

누적 풀이 횟수 3,400+

평균 풀이 시간58초

나의 풀이 시간0초

CC	M/46, 고혈압
Hx	HTN on med Amlodipine 10mg, olmesartan 40mg, indapamide 1.5mg
S/Sx	체중증가(10kg, 1y) V/S 148/92 88 18 36.8
Lab	Impaired fasting glucose
Img	CXR: 정상
Etc

Imp: 저항성 고혈압(resistant Hypertension, RHTN)

해설

이뇨제를 포함하여 작용기전이 다른 고혈압 약제 3가지 이상을 최적 용량으로 병용투여하고 있으나 혈압이 140/90mmHg 미만으로 조절되지 않는 저항성 고혈압으로, 이뇨제의 용량을 증량 또는 교체하거나 spironolactone을 추가로 처방할 수 있다.

• 46세 남자가 고혈압을 주호소로 내원하였다.

• 환자는 현재 HTN으로 인해 amlodipine(DHP CCB), olmesartan(ARB), Indapamide(thiazide-like diuretic)로 작용기전이 다른 3가지의 고혈압 약을 복용하고 있으나 여전히 혈압이 140/90mmHg 이상으로 높게 유지되고 있다. 이에 따라 이뇨제를 포함하여 작용기전이 다른 고혈압 약제 3가지 이상을 최적 용량으로 병용투여하고 있으나 혈압이 조절되지 않는 것을 저항성 고혈압(RHTN)이라고 한다.

• 저항성 고혈압에서 네 번째 약제를 추가할 시 일차적으로 권고되는 약제는 aldosterone receptor을 직접 억제하는 MRA 계열 약제인 spironolactone로, 이는 RHTN의 주된 병리기전이 aldosterone excess에 의해 발생한다는 다수의 연구결과에 기반한 권고사항이다. 특히 이러한 aldosterone excess는 과체중 또는 비만인 환자에게서 더 자주 나타나며, 이는 복부 내 지방이 aldosterone 유사체의 분비를 증가시키거나 aldosterone 자체의 분비를 증가시키는 호르몬을 분비하기 때문인 것으로 추정된다. (자세한 설명은 다음 링크 참고)

• 단, potassium-sparing diuretics인 spironolactone과 ARB 계열의 약제를 함께 병용하게 되므로 K⁺ 수치를 정기적으로 모니터링 하는 것이 중요하다.

Tip

• 저항성 고혈압에 일차적으로 사용되는 3제 요법: ACEi or ARB / CCB / Long-acting thiazide like diuretics (chlorthalidone, indapamide)

• 위의 3제 요법으로 혈압이 조절되지 않을 시 약물 순응도, 이차성 고혈압, 백의고혈압 등의 여부를 먼저 확인하며 해당 원인을 배제한 후 이뇨제 용량을 증량 또는 교체하거나 신기능이 떨어져 있을 시 thiazide-like diuretics를 loop diuretics로 교체한다.

• 위의 3제 요법으로 혈압이 조절되지 않을 시 일차적으로 추가할 수 있는 약제: Spironolactone

오답 선지

• 독사조신(doxazosin): Alpha-1 blocker 계열의 약제로 RHTN 환자에서 spironolactone과 함께 추가할 수 있는 약제로 고려될 수 있으나 기립성 저혈압을 유발할 수 있고 심부전을 악화시켰다는 연구 결과에 따라 주의가 필요한 약제이다. RHTN에서 spironolactone에 비해 우선시 되는 약제가 아니다.

• 라미프릴(ramipril): ACEi 계열의 약제로, 환자는 이미 ARB 계열의 약제인 olmesartan을 복용하고 있다. ARB와 ACEi를 병용할 시 말기신장병, 뇌졸중 등의 심뇌혈관질환 발생이 오히려 더 증가하므로 ACEi와 ARB의 병용은 권고되지 않는다.

• 아테놀롤(atenolol): BB계열의 약제로 BB와 thiazide 계열 이뇨제의 병용요법은 당뇨병 및 대사적 장애의 발생을 증가시킬 수 있어 주의가 필요하며 본 증례의 환자 또한 lab test 상 IFG를 보이고 있기 때문에 RHTN에서 spironolactone에 비해 우선시 되는 약제가 아니다.

• 히드랄라진(hydralazine): 임신 중 중증 고혈압에 대한 혈압조절을 위해 사용되는 약제로 만성적인 혈압조절을 위한 약제로는 사용되지 않는다.