임종평23-1 4교시, 8번 | 알렌의 서재

28번

[임종평23-1]

70세 남자가 혈압이 높다고 병원에 왔다. 혈당강하제를 복용하고 있다. 40갑∙년의 흡연자로 언덕길을 오를 때는 숨이 차면서 쌕쌕거린다고 한다. 혈압 162/94 mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.4℃이다. 가슴 청진에서 심음은 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 치료는?

혈액: 백혈구 6,400/mm³, 혈색소 14.0 g/dL, 혈소판 220,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 15/0.9 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 138/4.1/101 meq/L

포도당 388 mg/dL, 당화혈색소 8.6%

소변: 잠혈 (-), 단백질 (2+)

정답률 85%

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CC	M/70, 고혈압
Hx	DM on med 흡연: 40갑년
S/Sx	운동 시 호흡곤란/쌕쌕거림 V/S 162/94 60 18 36.4
Lab	Glucose↑, HbA1c↑ U/A: Protein 2+
Img	CXR: Bilateral reticular opacities with patchy infiltrations at RULF, RLLF
Etc	ECG: Lt. axis deviation, ST depression and T wave inversion at I and aVL

Imp: 고혈압(hypertension, HTN)

DDx: R/O 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)

해설

HTN 환자가 DM에 proteinuria를 동반하고 있으며, COPD 상태로 의심되므로 혈압 조절을 위해 보기 중 ACEi를 투여한다.

• 70세 남자가 고혈압을 주호소로 내원했다.

• 실제로 BP > 140/90이 확인되므로 혈압 조절이 필요하다.

• 1차 약제로 ACEi/ARB, BB, CCB, thiazide를 고려할 수 있다.

• DM에 proteinuria가 동반되었으므로 DM 및 renal disease에 protective effect가 있는 ACEi/ARB를 우선적으로 고려하는 것이 필요하다.

• 운동 시 호흡곤란 및 쌕쌕거림이 있고, 긴 흡연력이 있으며, CXR상 특히 양측 폐 하부에 cystic marking이 확인된다. 이는 emphysematous COPD를 시사하며, 이 경우 bronchoconstriction을 유발할 수 있는 BB는 지양해야 한다. 또한 HR 60으로 BB를 투여할 경우 서맥이 발생할 우려가 높아 보이므로 이 또한 BB를 지양해야 하는 근거가 될 수 있다.

• Thiazide는 일부 고혈당 부작용이 있는 경우가 있으므로 HbA1c가 8.6%에 이를 정도로 poor DM control status에 해당하는 본 환자에게 사용하기에 부적절하다.

• 따라서 보기 중에서는 ACEi가 환자의 혈압 조절에 가장 적절한 약제이다.

Tip

• 고혈압의 치료

오답 선지

• 이뇨제: Thiazide는 일부 고혈당 부작용이 있는 경우가 있는데, 본 증례의 HbA1c는 8.6%이므로 혈당 조절이 잘 되지 않는 상태이고, 따라서 가장 적절한 약제는 아니다.

• 베타차단제: 본 증례는 COPD 등 obstructive lung disease가 의심되는 상황이므로 bronchoconstriction을 유발할 수 있는 BB는 지양해야 한다. 또한 DM 환자에서 BB를 사용하면 hypoglycemic symptom을 masking할 수 있으므로 이 또한 BB를 지양해야 하는 이유이다.

• 알도스테론대항제: Spironolactone 등을 의미한다. HTN의 1차 약제로 사용되지 않는다.

• 비디히드로피리딘칼슘통로차단제: 본 증례의 1차 약제로 사용되기에 무리가 없으나, 본 증례는 DM에 proteinuria가 있으므로 DM nephropathy가 의심되는 상황이다. 이 경우 HTN에 대한 1차 약제로 ACEi/ARB를 고려해야 하므로, nDHP-CCB보다는 ACEi가 본 증례에서는 더 적절하다.