임종평23-2 3교시, 56번 | 알렌의 서재

20번

[임종평23-2]

65세 남자가 1일 전부터 소변이 갈색으로 나오면서 전신이 아파서 병원에 왔다. 최근 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증을 진단받고 약물치료를 시작하였다고 한다. 혈압 135/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.5℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 42/1.9 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^-/HCO₃^- 134/5.3/90/14 meq/L

아스파트산아미노기전달효소 120 U/L

알라닌아미노기전달효소 80 U/L

소변: 비중 1.030, 잠혈 (4+), 단백질 (1+)

적혈구 <1/고배율시야, 백혈구 <1/고배율시야

정답률 87%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간46초

나의 풀이 시간0초

CC	M/65, 소변색변화/전신통증(1d)
Hx	HTN, DM, DL on med(recent)
S/Sx	V/S 135/90 80 24 36.5
Lab	BUN/Cr↑, HCO₃^-↓, AST/ALT↑ U/A: Blood 4+, RBC < 1/HPF
Img
Etc

Imp: 횡문근융해증(rhabdomyolysis), 급성 신손상(acute kidney injury, AKI)

해설

U/A상 myoglobinuria 등이 의심되며 AKI가 발생했으므로 rhabdomyolysis 의심 하, IV isotonic crystalloid로 hydration을 시행한다.

• 65세 남자가 1일 전 시작된 소변색 변화 및 전신 통증을 주호소로 내원했다.

• 소변색이 갈색으로 나왔다고 하므로 hematuria를 의심해야 한다. Urine dipstick상 blood 4+가 확인되지만, microscopic analysis상 RBC가 확인되지 않으므로 myoglobinuria, hemoglobinuria 등을 의심해야 한다.

• BUN/Cr elevation이 확인된다. 최근 HTN, DM이 확인되었던 사람이므로 이전에 알지 못하던 underlying CKD가 있었을 수 있지만, 증상이 급성으로 생겼으며 HCO₃^- 14 mEq/L로 metabolic acidosis가 의심되므로 AKI일 가능성이 더 높다.

• 전신 통증에 myoglobinuria/hemoglobinuria가 의심되고 AKI가 발생했으므로 rhabdomyolysis를 의심해볼 수 있다. 진단을 위해서는 CK 등을 측정해야 하지만, 임상적으로 충분히 이를 의심할 수 있다.

• 최근 dyslipidemia 약물을 시작했는데, 어떤 종류의 dyslipidemia인지 주어지지 않았으나 statin을 시작한 것으로 추정되며, statin의 경우 드물게 rhabdomyolysis 부작용을 일으킬 수 있다.

• Rhabdomyolysis의 치료는 massive IV hydration이다. 따라서 isotonic crystalloid인 N/S를 투여한다.

Tip

횡문근융해증 정리
원인	• 심한 운동, 외상, 화상, 열사병, 감염, 약물 등
임상양상	• 진한 콜라색 소변, 근육통 → 핍뇨, 호흡곤란 가능
검사소견	• 혈액: K⁺↑, phosphate↑, uric acid↑, myoglobin↑, CK↑ / Ca↓ • 소변: Dipstick 잠혈(+), 현미경 RBC(-), myoglobin(+)
치료	• IV crystalloid → (NaHCO₃, loop diuretics 고려) → 혈액투석

오답 선지

• 0.45% 식염수: Rhabdomyolysis에 대한 hydration으로는 isotonic crystalloid를 사용한다.

• 20% 알부민: Colloid 제제로, rhabdomyolysis에 대한 hydration으로는 isotonic crystalloid를 사용한다.

• 고리이뇨제: Massive IV hydration을 진행하고 나서 urine output이 제대로 유지되지 않을 경우 diuretics를 써볼 수 있겠으나, IV hydration 진행 전 투여하지는 않는다.

• 혈액투석: 보존적 치료에 반응하지 않는 metabolic acidosis가 있을 때 고려할 수 있다. 본 증례는 아직 투석을 논하기에는 이르다.