21번
[임종평23-1]
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80세 남자가 2주 전부터 소변량이 줄어서 병원에 왔다. 이전에는 낮에 화장실을 1시간에 한 번씩 갔으며 밤에도 4~5회 화장실에 갔다고 한다. 1주 전부터 구역감이 있었고 식사를 잘하지 못하였다고 한다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.3℃이다. 아랫배에서 덩이가 만져진다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 검사는?
혈액: 백혈구 7,100/mm3, 혈색소 12.1 g/dL, 혈소판 240,000/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 96.4/10.0 mg/dL
Na+/K+/Cl- 134/5.4/100 meq/L
소변: 잠혈 (+), 단백질 (-), 포도당 (+)
적혈구 3~4/고배율시야, 백혈구 0~2/고배율시야
정답률 37%
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CC | M/80, 핍뇨(2w) |
Hx | 평소: 주간배뇨 1회/1h, 야간뇨 4~5회 |
S/Sx | 오심/POI(1w) V/S 140/90 80 24 36.3, 하복부 덩이 |
Lab | BUN/Cr↑ U/A: Blood 1+, glc 1+ |
Img | |
Etc |
Imp: 급성신손상(acute kidney injury, AKI)
해설
평소 lower urinary tract symptom(LUTS)이 있었고 하복부 덩이가 만져지는 점으로 보아 urinary tract obstruction(UTO)에 의한 postrenal AKI가 의심되므로 noncontrast APCT를 시행한다.
• 80세 남자가 2주 전 시작된 핍뇨를 주호소로 내원했다.
• 오심, 식욕부진이 1주 전부터 있었다고 하며, 현재 하복부 덩이가 만져진다. 핍뇨는 prerenal, renal, postrenal 원인이 있을 수 있는데, 오심/식욕부진이 있었으므로 prerenal일 가능성도 있으며, 평소 LUTS가 있었고 하복부 덩이가 있으므로 postrenal 원인일 가능성도 있다.
• BUN/Cr이 매우 높다. 평소 Cr 수치를 알 수 없으나, 2주 전부터 핍뇨가 발생하였으므로 CKD보다는 AKI일 가능성이 높다.
• AKI를 감별할 때는 우선 postrenal cause부터 배제해야 한다. 하복부 덩이는 bladder distension으로 인한 것일 가능성이 높으며, 또는 기타 urological/GI malignancy에 의한 mass effect에 의해 UTO가 발생했을 수도 있다.
• Postrenal AKI의 진단적 접근에 첫 번째로는 방광초음파나 도뇨관 삽입을 통해 잔뇨량을 확인하는 것이다. 이후 UTO를 일으키고 있는 원인과 크기, 위치 등을 확실히 파악하기 위해 CT 등 영상학적 검사를 시행하는 것이 필요하다. 현재 AKI가 있으므로 contrast CT는 촬영할 수 없으므로 평가에 제한이 있다 하더라도 noncontrast CT를 시행해야 한다.
오답 선지
• 신생검: Renal cause에 의한 AKI, 특히 glomerular origin이 의심될 때 고려해볼 수 있다. 본 증례는 U/A상 혈뇨, 단백뇨가 저명하지 않으므로 renal 원인일 가능성은 낮아 보인다.
• 콩팥초음파: Hydronephrosis, nephrocalcinosis 등을 확인할 수 있어 postrenal AKI, UTO 등의 상황에 유용한 검사다. 본 증례의 경우 환자가 평소 LUTS가 있었던 등을 고려하고, bladder distension이 심한 점, flank pain 등을 호소하지 않는 점을 고려했을 때, BPH aggravation 등에 의한 하부요로폐색이 원인일 가능성이 높다. 따라서 kidney US는 hydronephrosis 소견을 통해 UTO가 있다는 점은 알려줄 수 있으나, 원인 병변에 대해서는 알려줄 수 있는 바가 제한적이기 때문에 noncontrast CT가 본 증례에서는 더 유용하다.
• 방광내시경술(cystoscopy): 기타 영상학적 검사로 확인하기 어려운 urological malignancy를 확인하거나, UTO를 해결하기 위한 intervention 목적으로 시행하는 시술이다. 본 증례의 진단적 접근에 있어서 유용성은 다소 낮다.
• 정맥신우조영사진(intravenous pyelography): UTO 위치를 확인할 수 있겠으나, radiocontrast를 사용하게 되므로 AKI가 있는 본 증례에게는 적합하지 않다.
관련 이론
• 급성 신손상
Reference
• Harrison 21e, pp.2296-2309