임종평23-1 2교시, 72번 | 알렌의 서재

22번

[임종평23-1]

61세 남자가 비닐하우스 근처에 의식 없이 쓰러져 있어 응급실에 실려 왔다. 구급대원의 설명으로는 최근 장마로 침수된 배수 펌프를 다루다가 감전된 것 같다고 한다. 고혈압 외 특이한 과거력은 없다. 혈압 130/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 16회/분, 체온 37℃이다. 의식은 병원 도착 후 명료하게 회복되었다. 오른손에 전기 접촉점이 있다. 도뇨관 삽입 후 소변이 갈색으로 나온다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 12,500/mm³, 혈색소 11.8 g/dL, 혈소판 150,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 800 U/L

알라닌아미노기전달효소 350 U/L

혈액요소질소/크레아티닌 25/1.5 mg/dL

소변: 비중 1.015, 단백질 (2+), 잠혈 (3+)

미오글로빈 양성

정답률 90%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간25초

나의 풀이 시간0초

CC	M/61, 의식저하
Hx	비닐하우스 근처에 쓰러져 있었음, 감전 사고로 추정됨(구급대원 진술) HTN
S/Sx	V/S 130/90 90 16 37, M/S alert, 오른손 전기 접촉점 Urinary catheter insertion → brown urine
Lab	WBC↑, AST/ALT↑, BUN/Cr↑ U/A: Protein 2+, blood 3+, myoglobin(+)
Img
Etc

Imp: 전기 화상(electrical burn), 횡문근융해증(rhabdomyolysis)

해설

Myoglobinuria로 보아 rhabdomyolysis 의심 하, NS로 IV hydration을 시행한다.

• 61세 남자가 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 구급대원 진술상 비닐하우스 근처에서 감전 사고를 당한 것으로 추정된다고 하며, 오른손에 전기 접촉점이 확인되므로 전기 화상을 고려해야 한다.

• 현재 M/S는 alert하나, urinary catheter에서 brown urine이 확인된다. U/A상 blood 3+가 있지만 myoglobin이 검출되므로, true hematuria보다는 myoglobinuria로 볼 수 있고, 이는 rhabdomyolysis를 시사한다. 전기 화상에 의해 근육손상이 발생하며 rhabdomyolysis가 발생한 것으로 추정된다.

• 근육 자체의 손상에 의해서, 그리고 근육 손상의 부산물로 인해 간 손상이 발생하여 AST/ALT elevation이 발생할 수 있다. 또한 rhabdomyolysis에서 AKI가 흔히 동반되는데, 현재 Cr elevation이 확인된다.

• Rhabdomyolysis의 1차 치료는 IV crystalloid hydration이며, 특히 AKI가 동반되었을 경우 더 aggressive하게 hydration을 시행해야 한다. 따라서 N/S를 투여한다.

오답 선지

• 5% 포도당 정맥투여: 5DW는 volume expansion effect를 갖지 못하는 증류수와 크게 다를 바가 없으며, 투여 즉시 third space로 loss되기 때문에 IV hydration을 하기에는 부적절한 fluid이다.

• 고리이뇨제 정맥투여: 본 증례는 volume overload가 아닌 depletion 상황이기 때문에 loop diuretics 투여는 부적절하다.

• 혈액투석(hemodialysis): AKI로 인한 volume overload, metabolic acidosis, hyperkalemia 등의 합병증이 보존적 치료에도 교정되지 않을 경우 고려할 수 있다.

• 지속적신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT): AKI로 인한 volume overload, metabolic acidosis, hyperkalemia 등의 합병증이 보존적 치료에도 교정되지 않으며, V/S instability가 동반되었을 경우 고려할 수 있다.