23번
[임종평24-2]
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60세 남자가 2주 전부터 다리가 붓는다며 병원에 왔다. 소변에 거품이 많고 거품은 시간이 지나도 사라지지 않는다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 앞쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 백혈구 7,000/mm3
총단백질 5.6 g/dL, 알부민 3.2 g/dL
혈액요소질소 16 mg/dL, 크레아티닌 0.7 mg/dL
총콜레스테롤 245 mg/dL, 중성지방 247 mg/dL
칼슘 8.1 mg/dL, 인 4.9 mg/dL
항포스포리파아제A2수용체항체 30 RU/mL (참고치, ＜14)
소변: 잠혈 (-), 단백질 (3+)
적혈구 0~1/고배율시아, 백혈구 0~1/고배율시야
단회뇨 단백질/크레아티닌 3.0 g/g
정답률 53%
누적 풀이 횟수 2,500+
평균 풀이 시간45초
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나의 풀이 시간0초
CC | M/60, 다리 부종(2주 전부터) |
Hx | |
S/Sx | 거품뇨 V/S 120/70 86 20 36.5, bilateral pretibial pitting edema |
Lab | Total cholesterol↑, TG↑, PLA2R-Ab↑ U/A: Protein (3+), UPCR 3.0 g/g |
Img | |
Etc |
Imp: 원발성 막토리콩팥염(primary membranous glomerulonephritis, MGN)
해설
Nephrotic range에 가까운 단백뇨, 부종과 더불어 PLA2R-Ab가 상승했으므로 primary MGN 진단하에 ACEi/ARB로 치료한다.
• 60세 남자가 2주 전부터 시작된 다리 부종으로 내원하였다.
• 다리 부종을 일으키는 다양한 원인이 있지만, 거품뇨가 있었다고 하므로 proteinuria 때문일 것으로 생각된다. 소변 검사 결과 dipstick protein 3+이며, UPCR도 3.0 g/g으로 nephrotic range(> 3.5 g/g)에는 못 미치지만, severely increased proteinuria로 볼 수 있다.
• Nephrotic range에 가까운 proteinuria, 부종, hypercholesterolemia는 nephrotic syndrome에 부합하는 소견이다.
• 혈액 검사상 PLA2R-Ab가 상승했는데, 이는 nephrotic syndrome을 보이는 질환 중 primary MGN에서 나타난다.
• Primary MGN에서 부종, 이상지질혈증, 고혈압의 치료에 레닌-안지오텐신 시스템을 억제하는 약물이 권장된다. 따라서 적절한 치료는 안지오텐신수용체차단제이다.
Tip
• Nephrotic vs Nephritic syndrome
신증후군 정리 | ||||
분류 | MCD | FSGS | MGN | DMN |
원인 | 불명 | HTN, DM, CKD, 약물, 감염 등 | PLA2R Ab, 암, HBV, SLE 등 | DM |
임상양상 | 단백뇨 (>3.5 g/day), 부종, 저알부민혈증 | 단백뇨, 부종 | ||
검사소견 | LM/IF 정상, EM 이상 | HbA1c↑ | ||
치료 | Steroid | ACEi/ARB Steroid or 원인 치료 | ACEi/ARB Steroid 고려 | HTN: ACEi/ARB DM: Metformin + SGLT2i |
오답 선지
• 와파린: 혈전 합병증은 모든 신증후군에서 나타날 수 있지만 MGN이 신정맥 혈전증, 폐색전증, 심부정맥 혈전증의 발생률이 가장 높다. Prophylactic anticoagulation은 논란의 여지가 있지만, 저알부민혈증 환자에게 권장되는 경우가 있는데 본 환자는 hypoalbuminemia가 없으므로 권장되지 않는다.
• 리툭시맙, 사이클로스포린, 코티코스테로이드: 면역억제 치료는 원발성 MGN와 지속성 단백뇨(>3.0g/24hr)에서 추천된다. ACEi/ARB 치료에도 단백뇨가 지속되는 경우 사용할 수 있다.
관련 이론
• 신증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2341-2346