임종평24-1 3교시, 36번 | 알렌의 서재

27번

[임종평24-1]

38세 남자가 2개월 전부터 다리가 부어서 병원에 왔다. 부종은 오후에 더 심해지며, 체중이 5 kg 늘었다고 한다. 1년 전 당뇨병으로 진단받고 약물 복용 중이다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 17/1.1 mg/dL

포도당 108 mg/dL

총단백질 5.4 g/dL, 알부민 2.5 g/dL, 총콜레스테롤 350 mg/dL

당화혈색소 6.7 %

소변: 잠혈 (2+), 단백질 (4+), 적혈구 10~20/고배율시야, 백혈구 0~2/고배율시야, 24시간 단백질 4.8 g

안저검사: 정상

정답률 93%

누적 풀이 횟수 2,700+

평균 풀이 시간47초

나의 풀이 시간0초

CC	M/38, 하지부종(2m)
Hx	DM on med(1y)
S/Sx	V/S 140/90 68 20 36.5 Bilateral pretibial pitting edema, 체중증가(5kg)
Lab	Cr↑, albumin↓, total cholesterol↑ U/A: Blood(2+), protein(4+), RBC 10~20/HPF, 24hr protein 4.8g
Img
Etc	Fundoscopy: Normal

Imp: 신증후군(nephrotic syndrome)

해설

DM nephropathy로 설명되지 않는 신증후군을 보이므로 신장조직검사를 시행한다.

• 2달 전부터 발생한 하지부종을 주소로 내원한 38세 남자 환자이다.

• 1년 전 당뇨병을 진단받고 약물 복용중이고, 몸무게 5kg가 증가했고, 신체 검진에서 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있으며 BP 140/90mmHg로 혈압이 높다.

• 혈액검사에서 albumin 감소, 총콜레스테롤 상승 소견, 소변검사에서 4.8g/day의 심한 단백뇨와 현미경적 혈뇨가 동반되어 콩팥 증후군(nephrotic syndrome) 양상을 보인다.

• 당뇨 환자에서 합병증으로 발생하는 DM nephropathy는 DM retinopathy가 흔히 선행한다. 본 환자는 안저검사가 정상이므로 DM nephropathy가 아닐 가능성을 고려해야 한다. 또한 nephrotic 양상의 단백뇨는 DM nephropathy에서 흔히 관찰되지는 않는다.

• 따라서 nephrotic syndrome이 있으나 DM nephropathy로 명쾌히 설명되지 않으므로, 정확한 진단을 위해 신장조직검사를 시행해야 한다.

Tip

• 혈뇨의 진단적 접근

• 사구체성 vs 비사구체성 혈뇨

• 신장 생검 적응증

신증후군 정리
분류	MCD	FSGS	MGN	DMN
원인	불명	HTN, DM, CKD, 약물, 감염 등	PLA2R Ab, 암, HBV, SLE 등	DM
임상양상	단백뇨 (>3.5 g/day), 부종, 저알부민혈증			단백뇨, 부종
검사소견	LM/IF 정상, EM 이상			HbA1c↑
치료	Steroid	ACEi/ARB Steroid or 원인 치료	ACEi/ARB Steroid 고려	HTN: ACEi/ARB DM: Metformin + SGLT2i

오답 선지

• 항핵항체: 일반적인 자가면역질환의 indicator로, 신장 외 증상이 나타나지 않으므로 자가면역질환을 의심할 증거가 부족하다.

• 골수흡인생검: 헤모글로빈이 정상이고, BUN/Cr 정상이므로 multiple myeloma를 의심할 증거가 부족하다.

• 갑상선기능검사: 갑상선 질환에서도 부종이 나타나지만, glycosaminoglycan (GAG) 등 extracellular matrix가 interstitial space에 쌓여서 non-pitting edema가 생긴다. 따라서 갑상선 질환을 의심할 증거가 부족하다.

• 항중성구세포질항체: 혈뇨의 진단적 접근에 따르면 ANCA는 renal biopsy에 앞서 검사하는 serologic and hematologic evaluation 항목에 속해있다. ANCA-associated vasculitis에서 신장을 침범하는 경우를 진단하기 위해서인데, 현재는 이와 관련된 임상양상이 보이지 않으므로 우선으로 시행할 검사에 해당하지 않는다.