임종평24-1 4교시, 7번 | 알렌의 서재

22번

[임종평24-1]

65세 남자가 1일 전부터 배가 아프고 구토를 한다고 응급실에 왔다. 1년 전 위내시경 검사에서 십이지장 궤양이 있다고 들었으나, 치료 없이 지냈다고 한다. 혈압 78/54 mmHg, 맥박 132회/분, 호흡 28회/분, 체온 39.2 ℃이다. 배는 단단하게 만져지고, 전반에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 18,250/mm³ (중성구 87.3 %), 혈색소 11.3 g/dL, 혈소판 96,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 58 U/L

알라닌아미노기전달효소 32 U/L

총 빌리루빈 0.56 mg/dL

혈액요소질소/크레아티닌 21.0/0.51 mg/dL

정답률 82%

누적 풀이 횟수 2,200+

평균 풀이 시간46초

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CC	M/65, 복통 구토(1d)
Hx	EGD 상 십이지장 궤양 있었으나 치료 없이 지냄(1y)
S/Sx	배 단단하게 만져짐 전반에 압통/반동압통 V/S 78/54 132 28 39.2
Lab	WBC↑, PLT↓, AST↑
Img	CT: Intraperitoneal free air, suggesting duodenal perforation
Etc

Imp: 범복막염(panperitonitis), 십이지장 궤양 천공(duodenal ulcer perforation)

해설

십이지장 궤양 천공에 의한 범복막염이 의심되는 환자에 대해 진단적 복강경 수술을 시행한다.

• 65세 남자가 1일 전부터 시작된 복통과 구토를 주소로 응급실에 내원하였다.

• 복벽의 과다굳음, 복부 전반의 dT/rT 등 복막자극징후 및 발열로 보아 범복막염을 의심해야 하며, qSOFA 계산 시 SBP < 100mmHg, RR > 22로 2점 이상이므로 패혈증이 의심된다.

• 복부 CT 상 duodenum 부위 intraperitoneal free air가 관찰된다. 1년 전 EGD상 발견했던 duodenal ulcer의 perforation으로 복막염 및 패혈증이 생긴 것으로 판단된다.

• 본 증례에서 확인할 수 있는 GI perforation 및 복막염 소견은 응급수술의 적응증에 해당한다.

• 따라서 진단적 복강경수술을 통해 원발 부위를 확인하고 교정한다.

Tip

상부위장관 양성질환의 수술적 치료 정리
위식도역류질환	• 위바닥주름술(fundoplication)
소화성 궤양	위궤양	십이지장궤양
치료 불응성	• 안정: Antrectomy, subtotal gastrectomy • 불안정 출혈: 혈관 결찰 + Bx • 불안정 천공: 일차봉합 or patch repair + Bx	• Vagotomy ± antrectomy
출혈		• 혈관 결찰
천공		• < 1 cm: 1차 봉합 • 1~3 cm: Omentum을 위에 덧대고 봉합 • > 3 cm: Omentum이나 jejunal serosa를 덧대고 봉합
협착/폐쇄		• Vagotomy + drainage procedure • Vagotomy + antrectomy

오답 선지

• 경피적 배액술: 해당 환자는 V/S unstable하고 복막염 및 패혈증이 의심되는 자로 응급수술의 적응증이며, 단순히 배액술로 저류된 액체를 제거하는 것은 도움을 주지 못한다.

• 내시경적 지혈술: 천공이 일어나지 않은 소화성 궤양의 출혈에 대한 치료로 내시경적 지혈술을 사용할 수 있으나 합병증으로 천공이 발생한 경우 수술의 적응증이다.

• 진단적 복막세척술: 복부 외상 시 장기 손상의 가능성을 평가하기 위해 사용되지만 외상 초음파(FAST)의 도입 후 대체되고 있다.

• 내시경적 스텐트삽입술: 주로 담도계 폐쇄나 biliary leak에 대한 치료로 사용되며 본 증례와 같은 복막염을 동반한 소화성 궤양의 천공에는 사용할 수 없다.