임종평23-2 4교시, 79번 | 알렌의 서재

23번

[임종평23-2]

66세 여자가 건강검진에서 위점막밑종양이 우연히 발견되어 병원에 왔다. 특이 과거력은 없다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 65회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.4℃이다. 복부 진찰에서 압통은 없고 덩이도 만져지지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경술 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 8,500/mm³, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 185,000/mm³

C반응단백질 2.00 mg/L (참고치, <10)

정답률 76%

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CC	F/66, 비정상 검사소견
Hx	건강검진 → gastric submucosal tumor
S/Sx	V/S 120/80 65 16 36.4, dT(-), mass(-)
Lab
Img	CT: Gastric mass, confined to submucosal area
Etc	EGD: Gastric mass with smooth mucosal surface

Imp: 위장관기질종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST)

해설

GIST가 확인되며 > 2cm이므로 wedge resection을 시행한다.

• 66세 여자가 건강검진에서 위점막밑종양이 우연히 발견되어 내원했다.

• 증상이 없고, 신체진찰이나 lab상 특이사항은 확인되지 않는다.

• EGD상 gastric mass가 보이며, mucosal surface가 깨끗하므로 submucosal tumor가 의심된다. CT상에서도 greater curvature 쪽에 submucosal area에 mucosa를 침범하지 않은 large tumor가 확인된다. 상기 소견으로 보아 GIST로 진단한다.

• GIST가 무증상이어도 > 2 cm일 경우 또는 malignant potential이 높으면 수술적 치료를 시행하며, R0 resection을 시행하되 최소한의 위를 절제하는 것을 목표로 시행한다. 따라서 보기 중 laparoscopic wedge resection을 시행한다.

Tip

GIST 정리
임상양상	• 무증상 → 소화불량, 복통, 복부덩이
진단	• EGD: Lumen 쪽으로 돌출된, 표면이 매끈한 덩이 (+ 궤양) • EUS, CT로 병기 설정
치료	• 수술: 쐐기절제술, 위절제술 등 • 수술 전후 항암치료: Imatinib, avapritinib 등 - 적응증: 크기 > 5 cm, mitotic index > 5개/50HPF 등

오답 선지

• 경과관찰 및 추적 검사: GIST의 크기가 2cm를 초과할 경우 수술적 치료의 적응증이다.

• 내시경점막하절제술(endoscopic submucosal dissection, ESD): 일반적인 early gastric adenocarcinoma 중 적응증을 만족하는 증례에 한해 시행하는 내시경적 시술이다.

• 복강경원위부위절제술(laparoscopic distal gastrectomy): GIST에서도 경우에 따라 시행할 수 있지만, 본 증례는 stomach의 greater curvature의 lateral한 쪽에 mass가 확인되므로 distal gastrectomy로는 R0 resection을 시행할 수 없다.

• 복강경전절제술(laparoscopic total gastrectomy): GIST에서도 경우에 따라 시행할 수 있지만, GIST의 수술적 치료의 목적은 R0 resection을 시행하되 최소한의 위만 절제하는 것이다. 본 증례는 wedge resection으로도 R0 resection을 기대할 수 있으므로 total gastrectomy는 부적절하다.