임종평23-2 2교시, 72번 | 알렌의 서재

28번

[임종평23-2]

53세 남자가 3주 전부터 속이 쓰리다고 병원에 왔다. 평소에도 소화가 잘 되지 않고 신물이 종종 넘어왔다고 한다. 1년 전에 담도암으로 췌두부십이지장 절제술을 받았다고 한다. 혈압 125/75 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.7℃이다. 공막에 황달이 없지만 결막은 창백하다. 복부에 압통이나 만져지는 덩이는 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위공장내시경술 사진이다. 진단은?

백혈구 5,080/mm³ (중성구 56.3%)

혈색소 8.3 g/dL, 혈소판 274,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 20 U/L

알라닌아미노기전달효소 18 U/L

총빌리루빈 0.2 mg/dL

알칼리성인산염분해요소 140 U/L (참고치, 52~133)

암배아항원 2.37 ng/mL (참고치, <5)

CA 19-9 6.3 U/mL (참고치, <35)

정답률 75%

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CC	M/53, 속쓰림(3w)
Hx	1년 전: Bile duct cancer s/p pancreatoduodenectomy
S/Sx	소화불량, 역류증상 V/S 125/75 68 16 36.7, pale conjunctiva, dT(-)
Lab	Hb↓, ALP↑
Img
Etc	EGJ: Jejunal ulcer

Imp: 주변부 궤양(marginal ulcer)

해설

Pancreatoduodenectomy 이후 gastrojejunostomy가 만들어져 있는 환자에서 내시경상 jejunal ulcer가 확인되므로 marginal ulcer로 진단한다.

• 53세 남자가 3주 전 시작된 속쓰림을 주호소로 내원했다.

• 소화불량과 역류 증상 등이 있으므로 위산과 관련된 양성질환을 의심해야 한다.

• Pale conjunctiva와 함께 anemia가 있으므로 위산에 의한 궤양성 병변에서 출혈이 있음을 짐작할 수 있다.

• 이를 진단하기 위해 내시경을 시행했다. Pancreatoduodenectomy를 시행받았으므로 stomach과 jejunum이 duodenum 없이 연결된 gastrojejunostomy가 있을 것이다. Pylorus-preserving 술식을 받았다면 duodenum이 매우 짧게 보존되어 있는 상태로 duodenojejunostomy가 있었을 것이지만, 본 환자에게 esophago-gastro-jejunoscopy가 시행되었다고 명시되었으므로 PPPD보다는 traditional Whipple procedure가 시행되었을 가능성이 높다.

• Jejunum에 ulcerative lesion이 확인된다(stomach은 더 넓은 부분이 보일 것이고, esophagus는 주름 없이 매끈하게 생겼을 것이다). Pylorus가 보존되지 않은 gastrojejunostomy를 받았을 경우, 위산이 jejunum으로 지속적으로 흘러들어가 jejunal ulcer를 일으킬 수 있으며, 이를 marginal ulcer라고 부른다.

오답 선지

• 위선종(gastric adenoma): 본 증례에 주어진 내시경 사진에서, 위장관이 원통형으로 길게 생겼으며 circular한 주름이 반복적으로 있으므로 위보다는 소장을 본 사진이다.

• 역류식도염(reflux esophagitis): 본 증례와 유사한 임상양상을 나타내지만, 내시경 사진에서 circular한 주름이 반복적으로 있으므로 식도보다는 소장을 본 사진임을 알 수 있다.

• 문합부 재발(anastomotic site recurrence): 담도암은 ulcerative보다는 mass-like 병변을 만드는데, 본 증례의 내시경 사진상 관찰되는 병변은 ulcerative하며, 임상양상도 peptic ulcer와 유사하므로 recurrence의 가능성은 낮다.

• 문합부 누출(anastomosis leak): 복통, 음식물의 복강 내 누출로 인한 peritonitis 등이 주로 나타난다.