임종평22-1 3교시, 53번 | 알렌의 서재

36번

[임종평22-1]

75세 남자가 췌십이지장절제술 후 2일째, 숨이 차고 가래가 잘 안 나온다고 한다. 말기신장병으로 6개월 전부터 혈액 투석 중이라고 한다. 25갑·년의 흡연력, 주 1회 소주 1병의 음주력이 있다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 89회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.6℃이다. 왼쪽 호흡음이 잘 들리지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 진단은?

백혈구 9,200/mm³

C-반응단백질 5.6 mg/L (참고치, ＜10)

직접빌리루빈 1.2 mg/dL

알칼리성인산염분해효소 50 U/L

정답률 93%

누적 풀이 횟수 1,000+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	M/75, 호흡곤란
Hx	s/p pancreaticoduodenectomy (POD#2) ESRD on HD (6m) 흡연: 25갑년 / 음주: 주 1회, 소주 1병
S/Sx	가래가 잘 나오지 않음 V/S 130/70 89 24 38.6, 좌측 호흡음 감소
Lab
Img	CXR: Lt. lower lung field atelectasis, mediastinal shift to Lt.
Etc

Imp: 무기폐(atelectasis)

DDx: 폐렴

해설

수술 후 2일 째 되는 날 발열을 동반한 호흡곤란이 있으므로 무기폐가 가장 적절한 진단명이다.

• 75세 남자가 호흡곤란을 호소하고 있다

• 호흡곤란과 발열이 동반되었으므로 일반적으로는 호흡기 감염질환을 가장 의심될 것이다. 하지만 가래가 잘 나오지 않는 증상이 있으며, 무엇보다 pancreaticoduodenectomy 후 2일 째인 것을 감안해야 한다. 발열은 있지만 leukocytosis와 CRP elevation이 없는 것도 감염질환의 가능성을 낮춘다.

• 왼쪽 폐 호흡음이 감소했으며, CXR에서 좌측 폐에 무기폐 소견이 보이므로 무기폐가 발열의 원인임을 알 수 있다. 무기폐는 특히 immediate postop 환자에서 많이 발생하는 호흡기 합병증이다. 심호흡, 조기 보행으로 치료할 수 있다.

Tip

• 수술 후 2~3일 째 발열의 원인중 가장 흔한 것 → 무기폐

• 문제에서 치료를 물어봤다면 답은 “심호흡 및 기침 유발”이 되었을 것이다.

• Post-op fever 기출문제의 답은 대부분 무기폐 또는 UTI이다. 둘의 발생 빈도가 높기 때문이다.

오답 선지

• 폐렴(pneumonia): 본 증례는 발열과 leukcoytosis, CRP elevation 등의 전형적 폐렴 양상이 주어지지 않았다.

• 담관염(cholangitis): 본 증례는 direct bilirubin이 약간 증가되어 있으나 복통 등 GI 증상이 없으므로 가능성이 낮다.

• 말초정맥염(phlebitis): 본 증례에서는 정맥 부위의 통증 등 말초정맥염을 의심할 만한 단서가 주어지지 않았다.

• 수술부위감염(surgical site infection, SSI): 본 증례에서는 복부 상처의 통증이나 발적, 삼출물 등의 양상이 주어지지 않았으므로 SSI의 가능성은 낮다.