임종평23-1 4교시, 37번 | 알렌의 서재

29번

[임종평23-1]

37세 남자가 작업 중 후진하는 차량과 벽 사이에 끼이는 사고로 응급실에 왔다. 혈압 80/40 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.7℃이다. 골반 초음파검사상 방광 뒤쪽 및 Pouch of Douglas에 다량의 액체 저류가 확인된다. 골반 컴퓨터단층촬영 후 시행한 골반 X선사진이다. 응급실에서 가장 먼저 시행할 처치는?

정답률 56%

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CC	M/37, TA
Hx	후진하는 차량 & 벽 사이에 끼임
S/Sx	V/S 80/40 115 24 36.7
Lab
Img	US: Retrovesical area & pouch of Douglas massive fluid collection XR: Symphysis pubis Fx, Rt. inf. ramus Fx, contrast collection at pelvic dependent portion
Etc

Imp: 치골결합 골절(symphysis pubis fracture), 골반 내 출혈(intrapelvic hemorrhage)

해설

Pelvis fracture에 의한 major vessel rupture이 추정되고, 이로 인한 hypovolemic shock이 있으므로 우선적으로 pelvic binder 등을 이용해 external compression을 시행한다.

• 37세 남자가 후진하는 차량과 벽 사이에 끼어 내원했다.

• 저혈압, 빈맥이 저명하므로 외상에 의한 hypovolemic shock을 우선적으로 의심해야 한다.

• US상 골반 내부의 fluid collection이 있으므로 출혈 의심 하, XR 및 CT 등 영상학적 검사를 시행해야 한다.

• CT 시행 후 촬영한 XR상 symphysis pubis 사이가 벌어져 있는 양상의 골절이 확인된다. Rt. inferior ramus fracture도 동반되어 있다. 골반 골절은 abdominal aorta, IVC, iliac vessels 등의 손상을 일으키기 쉽다는 점에서 일반적인 골절보다 훨씬 위험하다.

• 현재 CT 촬영을 위해 투여한 IV contrast가 신장을 통해 배설되어 방광 내부에 모여 있다. 방광 자체에서 contrast가 스며나오고 있지는 않으므로 bladder rupture는 배제할 수 있다. 단, pelvis의 dependent portion에 contrast가 모여 있는데, 이는 혈관 손상에 의해 contrast가 extravasation되었음을 시사한다. 따라서 iliac vessel 등의 손상을 짐작할 수 있으며, 이것이 hypovolemic shock의 원인으로 추정된다.

• 따라서 영상의학과 인터벤션을 통한 embolization이나 수술적 지혈을 기다리기 전에, pelvic binder 등을 통해 벌어진 symphysis pubis를 external compression해주며 출혈을 최소화해야 한다.

오답 선지

• 요로조영(urethrography): Bladder rupture 등 요로계 손상이 의심될 때 시행한다. 본 증례는 bladder 내부에서 직접적으로 조영제가 유출되는 양상은 확인되지 않으므로 불필요하다.

• 혈관조영(angiography): 본 증례는 출혈의 원인이 되는 혈관을 찾고 embolization을 시행하기 위해 혈관조영이 언젠가는 필요하겠지만, 준비에 오랜 시간이 걸리므로 지금 당장 시행할 수 있는 치료는 아니다.

• 응급외고정술(emergency external fixation): Long bone 골절 등에 의해 출혈이 심하며 internal fixation을 시행할 수 있는 시간이 충분히 주어지지 않은 경우, 외부에서 피부를 뚫고 뼈째로 drilling하여 고정하는 술기를 의미한다.

• 진단적 복강세척(diagnostic peritoneal lavage, DPL): 복강 내 출혈이 있는지 확인하기 위해 paracentesis를 시행, 외부에서 saline을 투입하고 다시 regurge하여 출혈성 성분이 있는지 확인하는 술기이다. 본 증례는 pelvic injury(= 대부분 extraperitoneal)가 있으므로 DPL의 효용성은 낮을 것으로 보이며, 그마저도 최근에는 FAST 초음파의 도입으로 거의 사장된 술기이다.