임종평23-1 2교시, 45번 | 알렌의 서재

30번

[임종평23-1]

43세 남자가 30분 전 엘리베이터에 가슴을 다쳐 응급실에 왔다. 고장 난 엘리베이터를 수리하던 중 엘리베이터가 내려오면서 승강장 바닥과 엘리베이터 사이에 가슴부위가 10초간 끼였다고 한다. 사고 당시에 10분간 의식이 없었으나 응급실 도착 시에 의식은 명료했다. 왼쪽 팔 혈압 120/90 mmHg, 오른쪽 팔 혈압 60/20 mmHg, 맥박 65회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴 청진에서 심장음과 호흡음이 전반적으로 감소하여 들린다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

백혈구 14,250/mm³, 혈색소 10.7 g/dL, 혈소판 83,000/mm³

혈액요소질소 8.2 mg/dL, 크레아티닌 0.81 mg/dL

Na⁺ 143 meq/L, K⁺ 4.4 meq/L, Cl^- 104 meq/L

D이합체 2.6 mg/L (참고치, <0.5)

크레아틴인산화효소 MB 0.8 ng/mL (참고치, <5)

트로포닌 I 6 pg/mL (참고치, <0.03)

정답률 86%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	M/43, 흉부 외상(30min)
Hx	엘리베이터와 승강장 바닥 사이에 흉부가 10초간 끼임 → 의식소실(10min)
S/Sx	V/S (LA SBP 120/90, RA SBP 60/20) 65 20 36.5, M/S alert, 심음/호흡음 감소
Lab	WBC↑, PLT↓, D-dimer↑, TnI↑
Img	CXR: Widened mediastinum CT: Free flap and false lumen in ascending aorta with mediastinal hematoma, suspected contrast extravasation, sternum fracture
Etc

Imp: 대동맥 박리(aortic dissection, AD), 대동맥 파열(aortic rupture)

해설

CT상 AD가 있으며 mediastinal hematoma가 있으므로 aortic rupture가 동반되어 있음을 알 수 있다.

• 43세 남자가 30분 전 발생한 흉부 외상을 주호소로 내원했다.

• 흉부가 엘리베이터와 승강장 바닥 사이에 끼이는 둔상을 입었으며, 의식소실이 있었으나 현재 mental status는 alert하다.

• Lt. arm과 Rt. arm의 혈압 차이, CXR상 mediastinal widening이 저명하므로 반드시 외상성 AD에 대한 평가를 시행해야 한다.

• CT상 ascending aorta에 free flap 및 false lumen이 있으므로 외상성 AD를 진단할 수 있다. 세번째 사진에서 free flap이 aortic arch에서 분지하는 Lt. carotid a. 바로 옆으로 지나가고 있으므로, Rt. brachiocephalic a.의 malperfusion을 의심할 수 있으며, 이는 Rt. arm에서 측정한 혈압이 낮은 것을 설명할 수 있다.

• 일반적으로 chest CT상 mediastinal contour는 great vessel의 형태로 되어 있으며, vessel 주변의 soft tissue의 양은 매우 적다. 본 환자의 경우 aorta 주변에 1~2cm 두께의 중간 음영(푸른 화살표)이 확인되는데, 외상력을 고려할 때 aortic rupture에 의한 hematoma로 추정된다. 또한 false lumen 쪽에서 radiocontrast가 새어나오는 듯한 양상(붉은 화살표)도 확인되므로, active bleeding이 진행되고 있음을 배제할 수 없다.

• 따라서 외상성 가슴대동맥 파열로 진단하는 것이 가장 적절하다.

Tip

오답 선지

• 외상성 기흉: 본 증례는 CXR상 pleural line이 확인되지 않으므로 pneumothorax의 가능성은 낮다. 명확히 배제하기 위해서는 CT를 air/lung view로 확인해야 한다.

• 외상성 심근손상: 본 증례의 경우 둔상 및 cardiac contusion을 입었을 가능성이 높으며, 실제로 TnI elevation이 있으므로 심근손상이 동반되었을 가능성이 높다. 하지만 ascending aortic dissection의 free flap이 coronary sinus를 침범할 경우 coronary malperfusion을 일으켜 TnI elevation을 일으켰을 가능성도 배제할 수 없으므로, 본 증례의 가장 적절한 정답은 아니다.

• 외상성 늑골골절: 본 증례의 CXR, CT상 rib Fx가 저명하게 확인되지는 않는다. 명확히 배제하기 위해서는 CT를 bone view로 확인해야 한다.

• 외상성 심낭삼출: 본 증례의 CT상 pericardial effusion은 거의 확인되지 않으므로 tamponade로 진단할 수 없다.