2023 | 고득점 대비 핵심 문항

9번

[MD23]

24세 여자가 1시간 전에 전동킥보드를 타다가 넘어진 후 배가 아파서 응급실에 왔다. 오른쪽 옆구리에 심한 통증을 호소하였다. 혈압 60/40 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 오른쪽 옆구리에 압통이 있고 멍이 심하게 들어있다. 하트만용액 1,500 mL를 급히 정맥주사한 후에도 혈압 60/35 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.3℃ 이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진 이다. 치료는?

혈색소 6.5 g/dL, 백혈구 22,000/mm³, 혈소판 145,000/mm³

정답률 89%

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CC	F/24, 복통(1h, 전동킥보드 운전 중 넘어짐)
Hx
S/Sx	옆구리통증(Rt., 심함) V/S 60/40 116 18 36.5, 우측 옆구리 압통/멍(+/+) HS 1.5 L → 60/35 120 20 36.3
Lab	Hb↓, WBC↑, PLT↓
Img	CT: Rt. renal parenchymal laceration, probably involving hilum, retroperitoneal hematoma
Etc

Imp: 신장 외상(renal trauma)

해설

외상성 신손상에 의해 혈역학적 불안정성이 있으며 renal parenchyme의 심한 열상이 확인되므로 수술적 개입이 필수적이며, 신장절제술을 시행한다.

• 24세 여자가 1시간 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.

• 전동킥보드 운전 중 넘어졌으므로 복부 둔상이 의심되는데, 우측 옆구리에 통증, 압통, 멍이 있으므로 신손상을 의심해야 한다.

• 현재 hypovolemic shock 상태이며, IV crystalloid 1.5L를 loading 했는데도 V/S에 호전이 없으므로 심한 출혈이 있음을 알 수 있다. Hb가 pRBC 수혈이 필요할 만큼 낮은 것도 심한 출혈을 시사한다.

• CT상 오른쪽 신장에 심한 열상이 확인되며, 신장에서 떨어져 나간 듯한 신장 조직들이 관찰되며, 열상의 깊이는 신장 중앙의 pelvis, hilum까지 침범한 것으로 추정된다. 우측 신장 주변의 retroperitoneal space에 혈종이 가득 들어찬 것도 볼 수 있다. 따라서 AAST grade 최소 IV이며, V까지 의심된다.

• 외상성 신손상으로 인한 혈역학적 불안정성이나 AAST grade IV 이상이 진단되면 수술적 치료가 필요하며, 본 환자는 오른쪽 신장이 더 이상 기능을 하지 못할 정도의 손상을 입은 것으로 판단되므로 신장절제술이 가장 적절하다.

Tip

• 복부 외상 처치 요약

• AAST traumatic renal injury scale

오답 선지

• 복막세척(peritoneal lavage): 주로 peritoneal space 내부의 출혈이 의심되는데 영상학적 검사로 불충분할 경우 혈복강이 존재하는지 확인하기 위한 검사로, 최근 잘 사용되지 않으며, 그마저도 신장은 retroperitoneal organ이라 본 증례에서의 유용성은 더욱 낮다.

• 피부경유배액: 신장의 농양 등이 확인될 때 시행할 수 있는 술기로, 출혈의 치료에는 사용되지 않는다.

• 방광창냄술(cystostomy): 하부요로의 폐색이 있지만 도뇨관 삽입이 불가할 경우 시행하는 술기이다.

• 신장창냄술(nephrostomy): 상부요로의 폐색이 있을 때 요관 삽입과 더불어 고려하는 술기이다.