임종평23-1 4교시, 34번 | 알렌의 서재

30번

[임종평23-1]

61세 여자가 1일 전부터 가슴이 답답하고 숨쉬기가 힘들다며 병원에 왔다. 2년 전에 천식을 진단받고 지속베타2작용제와 글루코코티코이드 복합제를 하루 2회 흡입하였다고 한다. 30대부터 비염 증상이 있었고 5년 전에 부비동염으로 수술을 받았다고 한다. 1주일 전 바닷바람을 쐬고 온 후 기침이 심해졌다고 한다. 3일 전부터 속효베타2작용제를 여러 차례 흡입하였으나 증상이 나아지지 않는다고 한다. 혈압 148/95 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.8℃, 산소포화도 91%이다. 청진에서 호흡음이 감소되어 있다. 가슴 X선사진과 코곁굴 X선사진이다. 폐기능 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

구분	기관지확장제 사용 전		기관지확장제 사용 후		% 변화
구분	측정치(L)	정상 예측치의 %	측정치(L)	정상 예측치의 %	% 변화
강제폐활량(FVC)	2.21	68	2.47	76	12
1초간 강제날숨량(FEV₁)	1.57	63	1.75	70	11
FEV₁ / FVC		71		71

정답률 75%

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CC	F/61, 흉부불편감/호흡곤란(1d)
Hx	Asthma on ICS+LABA BID(2y) → no response to SABA(3d) r/o allergic rhinitis(30y) 5년 전: Sinusitis s/p op
S/Sx	기침(1w, 바닷바람 쐰 이후) V/S 148/95 105 24 36.8, SpO₂ 91%, decreased LS
Lab
Img	CXR: No remarkable findings Waters’ view: No evidence of acute sinusitis
Etc	PFT: FVC↓, FEV₁↓, FEV₁/FVC↓, no post-BD interval change

Imp: 천식 급성 악화(asthma acute exacerbation, asthma AE)

해설

Asthma AE가 SABA에 호전되지 않으므로 systemic steroid를 투여한다.

• 61세 여자가 1일 전 악화된 흉부 불편감 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• ICS+LABA로 2년째 천식 치료 중이다. Allergic rhinitis와 sinusitis는 asthma에 흔히 동반되는 질환이다.

• 1주 전 바닷바람을 쐰 이후 기침이 지속되고 있으며, 찬 공기 등에 의해 기도가 자극되어 천식의 bronchospasm이 악화되었을 가능성을 고려해야 한다. 증상 조절을 위해 SABA를 반복적으로 투여했으나 호흡곤란이 호전되지 않으므로, asthma AE를 고려해야 한다. CXR상 특이사항이 저명하지 않아 호흡곤란을 유발할 수 있는 기타 질환(폐렴 등)은 배제할 수 있다.

• PFT상 FVC가 낮으나 FEV₁ 및 FEV₁/FVC도 낮으므로 obstructive lung disease의 component가 있으며, bronchodilator 후 PFT에서 airway obstruction이 해소되지 않는 양상이 보이므로 asthma AE가 더욱 가능성 있다.

• Asthma AE의 치료는 SABA + systemic steroid + O₂이다. 현재 SABA는 투여했으나 호전이 없으므로 IV steroid를 투여해야 한다. SpO₂가 낮으므로 supplemental O₂도 필요할 것이다.

Tip

• 천식의 진단 기준의 FEV₁ 증가량 ≥ 12% & 200 mL는 ICS를 사용하지 않는 환자의 천식의 첫 진단에 한해서 적용되는 기준이므로, 현재 FEV₁ 호전이 없다고 천식이 아니라고 판단하면 안 된다.

오답 선지

• 경구 항생제: 본 증례는 발열, CXR상 pulmonary infiltration 등이 확인되지 않으므로 세균 감염이 동반되었다고 보기 다소 어려우므로 항생제는 불필요하다.

• 경구 항류코트리엔제: 중증 천식에서 LTRA 투여를 고려할 수 있으나, asthma AE의 치료에는 사용되지 않는다.

• 에피네프린 근육주사: Anaphylaxis의 치료에 사용되며, 본 증례는 allergic Hx가 있으나 urticaria, angioedema 등 allergic reaction을 시사하는 소견이 동반되지 않았으므로 anaphylaxis로 보기 어렵다.

• 항역글로블린E항체(오말리주맙): 중증 allergic asthma 환자에게 투여를 고려할 수 있으나, asthma AE의 치료에는 사용되지 않는다.