18번
[임종평24-1]
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71세 남자가 5일 전부터 기침이 지속되어 병원에 왔다. 3일 전부터는 기침과 함께 갈색 가래가 나왔다. 10갑·년의 흡연자이다. 음주는 주 3회 이상, 한 번 음주 시 소주 2병 이상을 마셔왔다. 혈압 140/85 mmHg, 맥박 114회/분, 호흡 26회/분, 체온 38.7 ℃이다. 오른쪽 앞쪽 타진에서 둔탁한 소리가 들리고 청진에서 수포음이 들린다. 가슴 X선 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 백혈구 18,000/mm3 (호중구: 85 %), 혈색소 13.0 g/dL, 혈소판 250,000/mm3
가래 그람염색: 그람음성 막대균
정답률 53%
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CC | M/71, 기침(5d) |
Hx | 흡연: 10갑년 음주: 주 3회 이상 |
S/Sx | 기침(5d) → 기침할 때 갈색 가래(3d) V/S 140/85 114 26 38.7, Rt. anterior dull percussion, rale |
Lab | WBC↑ |
Img | CXR: RULF consolidation, possibly bulging fissure sign |
Etc | Sputum Gram staining: Gram(-) rod |
Imp: 폐렴(pneumonia)
해설
Klebsiella 폐렴이 의심되는 환자에서 객담 그람 염색상 그람음성 간균이 확인되었으므로 그람음성균에 대한 항균효과가 있는 피페라실린/타조박탐을 처방한다.
• 71세 남성이 5일 전부터 시작된 기침을 주호소로 내원하였다.
• 호흡음 진찰 상 수포음과 더불어 발열 및 leukocytosis 관찰되므로 호흡기 감염질환 중 폐렴을 강하게 의심할 수 있다. CXR상 RUL consolidation이 확인되므로 lobar pneumonia로 진단한다.
• 상기 환자의 경우 10갑년의 흡연력과 주 3회 이상, 회당 소주 2병 이상의 음주력을 지닌 자로 구강위생이 불량할 것임을 추측할 수 있으며, 이러한 경우 Klebsiella pneumoniae나 Pseudomonas aeruginosa 감염에 취약하다.
• CXR상 horizontal fissure contour로 보아 명확하지는 않으나 bulging fissure sign이 의심된다. 이는 Klebsiella pneumonia에서 관찰되는 소견이며, 환자의 불량한 구강위생과 더불어 기침 시 나오는 갈색 가래 역시 Klebsiella infection의 가능성을 높이는 소견이다.
• 일반적으로 객담 검체 채취 후 경험적 항생제를 투여하며 이후 객담 검체의 검사 결과가 나오는 경우 항생제를 변경한다. 본 증례에서는 객담 그람염색 결과상 그람음성 간균이 확인된다. 환자의 증상 및 병력을 고려할 때 Klebsiella pneumoniae가 의심되므로 선택지 중 유일하게 그람음성균에 대해 항균효과가 있는 피페라실린/타조박탐을 사용한다.
• 나아가 환자의 경우 녹농균 감염의 가능성을 배제할 수 없으므로 anti-pseudomonal activity가 있는 피페라실린/타조박탐을 사용하는 것은 타당하다.
Tip
• Antipseudomonal antibiotics
• 대표적인 그람 음성균과 양성균
그람 음성균 | 그람 양성균 |
Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Salmonella enterica Neisseria meningitidis Legionella pneumophila | Staphylococcus aureus, epidermis Streptococcus pnuemoniae, pyogenes, agalactiae Enterococcus faecalis, faecium Listeria monocytogenes Bacillus anthracis, cereus Corynebacterium diphtheriae |
오답 선지
• 반코마이신: MRSA 감염이 의심될 때 투여한다.
• 아목시실린: 폐렴의 경험적 항생제로 사용되지만 해당 환자의 경우 객담 그람염색 결과가 나왔으며 녹농균을 포함한 그람 음성균들에 대한 항균범위를 보장해야 하므로 적절하지 못한 선택이다.
• 독시사이클린: Mycoplasma 폐렴 등 비정형 폐렴의 치료에 사용할 수 있다. 해당 환자의 경우 녹농균에 대한 항균범위가 있는 약제를 선택해야 하므로 적절한 선택이 아니다.
• 마크롤라이드: Gram-negative 세균에 대한 항균범위가 좋지 못한 antibiotic class이며 주로 Mycoplasma 폐렴 등 비정형 폐렴의 치료에 사용된다.
관련 이론
• 폐렴
Reference
• Harrison 21e, pp.1009-1020