임종평23-1 1교시, 43번 | 알렌의 서재

28번

[임종평23-1]

67세 남자가 3일 전부터 입에서 피가 나온다고 병원에 왔다. 피는 기침을 하면 가래에 묻어서 나왔다. 2개월 전부터 기침을 했고 밤마다 식은땀이 난다고 한다. 5년 전부터 제2형 당뇨병으로 치료 중이며, 40갑·년의 흡연자이다. 혈압 132/85 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7℃이다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사는?

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CC	M/67, 객혈(3d)
Hx	T2DM on med(5y) 흡연: 40갑년
S/Sx	기침(2m), 야간 발한(2m) V/S 132/85 70 20 36.7
Lab
Img	CXR: Multifocal patchy infiltrates at both lungs, predominantly LULF CT: Multiple nodules at both lungs, predominantly at LUL, with mild Lt. pleural effusion
Etc

Imp: 폐결핵(pulmonary tuberculosis, TB)

해설

만성 기침, 객혈, 야간 발한 등의 증상과 영상 소견으로 보아 TB가 강력히 의심되므로 sputum AFB smear 및 Xpert PCR을 시행한다.

• 67세 남자가 3일 전 시작된 객혈을 주호소로 내원했다.

• 기침할 때 같이 피가 나온다고 진술하였으므로 토혈이나 구인두출혈보다는 객혈일 가능성이 높다.

• 기침, 야간 발한이 동반되었으므로 pulmonary TB를 의심할 수 있다. 양쪽 폐야 상부, 특히 LULF에 multifocal infiltrates가 관찰된다. CT상에서도 동일한 소견이 보인다. 임상양상과 종합했을 때 TB가 매우 의심된다.

• TB에 대한 진단은 sputum에서 AFB를 확인하는 것으로, 현미경적으로 AFB smear를 통해 확인할 수도 있으며, Xpert PCR을 통해 AFB의 유전정보를 확인할 수도 있다.

Tip

폐결핵 정리
위험요인	• 면역억제 상태 • 당뇨
임상양상	• 아급성~만성 기침, 소규모 객혈 가능 • 피로, 미열, 체중감소, 야간 발한 등
검사소견	• CXR: 폐 상부 cavitation / CT: Tree-in-bud
진단	• AFB smear + TB PCR
치료	• Isoniazid + rifampin + (ethambutol) + pyrazinamide 2개월 → pyrazinamide 빼고 4개월 • 초치료 실패 후 재치료: 약제 전부 교체

오답 선지

• 가래세포검사: Sputum cytology는 가래 내 세포를 분석해 암세포로 추정되는 abnormal morphology를 가진 세포가 있는지 분석하는 검사이다. 본 증례는 chronic smoker이고, 폐암에서도 객혈이 발생할 수 있지만, 일반적으로 폐암은 소수의 mass/nodule로 나타나며 본 증례와 같은 distribution을 보이는 경우는 드물다.

• 가래그람염색검사: Bacterial pneumonia가 의심될 때 원인 pathogen을 확인하기 위한 검사이다. 본 증례는 증상이 2달 전부터 있었으며, fever, purulent sputum 등 관련 증상이 없으므로 pneumonia일 가능성은 낮다.

• 가래진균배양검사: Immunocompetent host에서 fungal pneumonia는 매우 드물게 발생한다. 본 증례는 T2DM 병력이 있기는 하나 immunocompromised state로 보기에는 증거가 불충분하므로 더 가능성이 높은 TB에 대한 평가를 시행하는 것이 적절하다.

• 가래세균배양검사: Bacterial pneumonia가 의심될 때 원인 pathogen을 확인하기 위한 검사이다. 본 증례는 증상이 2달 전부터 있었으며, fever, purulent sputum 등 관련 증상이 없으므로 pneumonia일 가능성은 낮다.