3번
[MD25]
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45세 남자가 6개월 전부터 기침이 심해지고 숨이 차서 병원에 왔다. 자동차 도장공으로 15년째 근무 중이고 비흡연자이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 90/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4°C이다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액: 혈색소 13.0 g/dL, 백혈구 7,600/mm³
혈소판 320,000/mm³
폐기능: 강제폐활량(FVC): 정상 예측치의 65%
1초간 강제날숨량(FEV₁): 정상 예측치의 60 %
1초간 강제날숨량/강제폐활량: 82 %
기관지확장제 흡입 후 1초간 강제날숨량 정상 예측치의 63%
정답률 77%
누적 풀이 횟수 2,600+
평균 풀이 시간43초
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나의 풀이 시간0초
CC | M/45, 기침/호흡곤란(6m) |
Hx | 직업력: 자동차 도장공(15y) |
S/Sx | V/S 120/80 90 20 36.4 |
Lab | |
Img | CXR: Bilateral diffuse opacities CT: Bilateral basal reticular opacities |
Etc | PFT: Restrictive pattern(FVC↓, FEV₁↓, FEV₁/FVC 정상) |
Imp: 과민폐렴(hypersensitivity pneumonitis, HP)
해설
유기 화합물 흡입에 만성적으로 노출된 직업력과 영상 소견으로 과민폐렴을 진단한다.
• 45세 남자가 6개월 전부터 시작된 기침과 호흡곤란으로 내원하였다.
• 자동차 도장공으로 15년째 근무한 직업력으로 보아 유기 화합물을 흡입하는 환경에 만성적으로 노출되어 있을 것으로 판단되며, 이와 관련한 호흡기 질환인 천식, 과민폐렴 등의 가능성을 고려하여야 한다.
• CXR상 bilateral diffuse opacities가 관찰되며 chest CT상 양쪽 bilateral basal area에 fibrotic change를 시사하는 reticular opacities가 확인된다. 더불어 PFT상 제한성 양상으로, 영상소견과 폐기능 검사 소견을 종합하여 판단할 때 증상의 원인이 간질성 폐질환임을 알 수 있다.
• 간질성 폐질환 중 유기 화합물을 지속적으로 흡입하는 환자의 직업력을 고려하였을 때 가장 유력한 진단은 과민폐렴이며, 환자의 chest CT 소견 역시 이에 부합한다.
Tip
• 과민성 폐렴의 HRCT 소견
비섬유성 | 섬유성 |
• Diffuse GGO • Mosaic attenuation • Expiratory air trapping | • Reticular opacities • Traction bronchiectasis • Subpleural honeycombing |
과민폐렴 정리 | |
위험요인 | • 유기 분진 노출 • 직업력: 농부, 버섯/담배 재배, 조류 사육, 나무꾼, 제조업 등 |
임상양상 | • 기침, 호흡곤란 • 수포음 |
검사소견 | • CT: Diffuse GGO, mosaic pattern, reticular opacities with honeycombing • PFT: Restrictive/Obstructive pattern |
진단 | • BAL: 림프구 > 30%, CD8 > CD4 • Serum IgG: 혈청 침전항체 등 확인 • 조직검사: TBLB/TBLC → surgical lung Bx |
치료 | • 원인항원 회피 • 전신 스테로이드 (+ 면역억제제, 항섬유화제) |
오답 선지
• 폐결핵: 체중감소, 미열, 야간발한과 더불어 기침, 가래, 객혈 등의 호흡기 증상이 주로 나타난다. 더불어 위 증례의 HRCT상 diffuse GGO와 fibrotic change는 TB를 의심할만한 영상 소견이 아니다.
• 폐부종: Chest CT와 CXR 소견에서 fluid accumulation을 관찰할 수 없으므로 배제된다.
• 직업천식: PFT상 obstructive pattern을 보여야 하나 위 증례는 restrictive pattern이 확인되므로 배제된다.
• 폐포단백질증: 고농도 분진에 노출되는 경우 secondary PAP이 유발될 수 있다. PAP의 진단은 BAL을 통해 이루어지며 PAS 염색 양성의 지단백질 물질이 말단 세기관지와 폐포에 축적된 것을 확인함으로써 진단할 수 있다.
관련 이론
• 과민폐렴