임종평21-1 1교시, 58번 | 알렌의 서재

30번

[임종평21-1]

75세 남자가 1일 전부터 숨이 차다며 병원에 왔다. 10일 전 넘어지면서 왼쪽 대퇴골이 골절되어 수술을 기다리고 있다고 한다. 25갑·년의 흡연력이 있고, 5년 전부터 고혈압 약을 복용 중이라고 한다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.8℃, 맥박 산소포화도 93%이다. 가슴청진에서 호흡음은 정상이다. 가슴 X선 사진이다. 검사는?

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CC	M/75, 호흡곤란(1d)
Hx	흡연(25갑년), HTN(5yr), 10일 전 낙상 후 Lt. femur fracture → op 대기
S/Sx	V/S 150/90 120 24 36.8, SpO₂ 93%, 호흡음 정상
Lab
Img	CXR: Cardiomegaly
Etc

Imp: 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE)

해설

대퇴골 골절 이후 급성 호흡곤란이 있어 PTE 의심 하, 흉부 CT를 촬영해 폐동맥 내 혈전을 확인한다.

• 75세 남자가 1일 전부터 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 10일 전 femur fracture 이후 수술 대기중이기 때문에 bed rest 상태일 것으로 추정되며, 이는 PTE의 위험인자다. 급성 호흡곤란에서는 PTE를 항상 의심해야 한다.

• PTE의 진단을 위해서 1차적으로 조영증강 흉부 CT를 이용해 폐동맥 내 혈전을 확인한다. 신기능 저하나 알레르기 등 조영제 사용의 금기가 주어지지 않았으므로 우선적으로 조영증강 흉부 CT를 고려한다.

Tip

폐색전증 정리
위험요인	• 전신마취 수술, 고관절/슬관절 수술 • 장기간 bed rest
임상양상	• 급성 호흡곤란, 흉통, 객혈
검사소견	• D-dimer: 상승
진단	• CT, 폐환기관류스캔 → 심초음파(RV 기능 평가)
치료	• V/S stable: 항응고제 or IVC filter • V/S unstable: t-PA + 항응고제 or embolectomy
예방	• 항응고제, 공기압박장치(항응고제 금기 시)

오답 선지

• 심장초음파: PTE로 인한 RV 기능의 저하를 평가할 수 있으나, PTE의 1차적 진단법은 조영증강 CT이다.

• 폐관류스캔: 신기능 저하 등의 이유로 조영제 사용이 불가능할 때 2차적으로 사용할 수 있다.

• 폐동맥 조영술: 조영제를 이용해 폐동맥을 조영하는 CT를 CT 폐동맥조영술(CT pulmonary angiography)이라고도 한다. 하지만 본 선지의 '폐동맥 조영술'은 정황상 invasive catheterization을 이용해 폐동맥에 직접 조영제를 투여해 조영하는 검사로 보이며, 이는 이전에 PTE 진단의 gold standard였으나 CT에 의해 대체되었다.

• 하지 동맥조영술: 하지의 peripheral artery occlusion이 의심될 때 사용되는 검사이다.