6번
[MD23]
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54세 남자가 2일 전부터 조금만 활동해도 숨이 차서 병원에 왔다. 4일 전 장시간 비행기를 탔다고 한다. 2일 전부터 오른 장딴지가 붓고 아팠다. 혈압 92/64 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 25회/분, 체온 36.4℃이다. 목정맥이 확장되어 있고, 가슴촉진 시 복장뼈 위에서 심장박동이 촉지된다. 가슴 청진에서 심장박동은 빠르며, 심음과 호흡음은 정상으로 들린다. 오른쪽 장딴지가 왼쪽 장딴지에 비해 부어있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진, 심전도이다. 검사는?
혈색소 15.4 g/dL, 백혈구 5,490/mm3, 혈소판 275,000/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 16/0.8 mg/dL
C반응단백질 2.1 mg/L (참고치, <3)
크레아틴인산화효소 MB 3.5 ng/mL (참고치, <5)
트로포닌 T 21 ng/L (참고치, <14)
D이합체 1,592 ng/mL (참고치, 220～740)
뇌나트륨배설펩타이드 674 pg/mL (참고치, <100)
정답률 91%
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CC | M/54, 호흡곤란(2d) |
Hx | 4일 전: 장시간 비행기 탑승 |
S/Sx | 오른쪽 허벅지 부종/통증(2d), 왼쪽은 상대적으로 정상 V/S 92/64 110 25 36.4, 목정맥 확장 |
Lab | TnT↑, D-dimer↑, BNP↑ |
Img | CXR: 특이사항 없음 |
Etc | ECG: Sinus tachycardia, lead III T wave inversion 외 특이사항 없음 |
Imp: 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE), 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)
해설
DVT의 임상양상과 급성 호흡곤란, D-dimer 상승으로 보아 PTE가 의심되므로 진단을 위해 흉부 CT를 촬영한다.
• 54세 남자가 2일 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 오른쪽 허벅지에 부종과 통증이 똑같이 2일 전부터 있었다. 일측성이며, 증상 발생 2일 전 장시간 비행기 탑승을 하며 거의 immobilization 상태였을 것이므로 DVT가 의심된다.
• DVT 발생 이후 호흡곤란이 발생했으므로 DVT가 PTE로 이행되었음을 의심해보아야 한다. 목정맥 확장은 RV failure를 시사한다. ECG상 lead III의 T wave inversion은 PTE에서 보일 수 있는 소견이다.
• Lab상 D-dimer의 상승은 DVT와 PTE를 강력히 시사한다. Troponin-T와 BNP 상승도 PTE에서 보일 수 있는데, 각각 RV의 microinfarction과 dilatation에 의해 상승한다.
• 위 모든 양상을 종합해보면 PTE가 가장 의심되므로, 진단을 위해 흉부 CT를 시행한다. 조영제를 사용해야 하는 검사이지만, Cr 수치가 정상이므로 그대로 시행한다.
Tip
폐색전증 정리 | |
위험요인 | • 전신마취 수술, 고관절/슬관절 수술 • 장기간 bed rest |
임상양상 | • 급성 호흡곤란, 흉통, 객혈 |
검사소견 | • D-dimer: 상승 |
진단 | • CT, 폐환기관류스캔 → 심초음파(RV 기능 평가) |
치료 | • V/S stable: 항응고제 or IVC filter • V/S unstable: t-PA + 항응고제 or embolectomy |
예방 | • 항응고제, 공기압박장치(항응고제 금기 시) |
오답 선지
• 관상동맥조영: 관상동맥질환이 있을 때 시행할 수 있다. 본 증례는 흉통이 없으므로 특별히 관상동맥질환이 의심되는 상황은 아니다. TnT가 높지만 상기했듯 PTE에 의한 RV microinfarction 때문에 상승한 수치이다.
• 목동맥 초음파검사: Carotid artery의 atherosclerosis 여부를 평가해 뇌졸중의 위험을 평가하기 위한 검사다. 본 증례와는 관련이 없다.
• 하지동맥 컴퓨터단층촬영: 말초동맥질환이 의심될 때 시행한다. 말초동맥질환도 하지 통증을 동반하기는 하지만, 부종이 심하지는 않으며 걸을 때 악화되는 vascular claudication 양상을 나타낸다.
• 아데노신부하 99m테크네튬 심근관류스캔: 안정협심증의 진단적 부하검사로 사용된다.
관련 이론
• 폐색전증
Reference
• Harrison 21e, pp.2091-2101