임종평24-1 4교시, 72번 | 알렌의 서재

46번

[임종평24-1]

47세 남자가 30분 전 발생한 교통사고로 응급실에 실려 왔다. 의식이 혼미하고 저산소증이 있어서 응급으로 기관삽관을 시행하였다. 삽관 이후 혈압 100/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 34.9 ℃, 산소포화도 94 %이다. 왼쪽 가슴에서 피하밑기종이 만져진다. 가슴 X선사진이다. 우선 처치는?

정답률 52%

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CC	M/47, 의식저하
Hx	30분 전 TA s/p Tracheal intubation
S/Sx	V/S 100/60 100 20 34.9, SpO₂ 94%, LLLF subcutaneous emphysema
Lab
Img	CXR: Lt. pneumothorax, subcutaneous emphysema, multiple rib fractures
Etc

Imp: 외상성 기흉(traumatic pneumothorax)

해설

CXR 상 외상성 기흉이 확인되므로 respiratory failure 또는 tension pneumothorax으로의 진행을 예방하기 위한 가슴관 삽입이 필요하다.

• 47세 남자가 교통사고 후 의식저하로 응급실에 이송되었다.

• ABC 원칙에 따라 의식저하를 동반한 저산소증이 확인되어 기관삽관을 시행하였으며 Vital sign은 저체온을 제외하고 stable하며 Oxygen saturation은 94%로 산소의 공급이 잘 이뤄지고 있다.

• 왼쪽 가슴에서 피하밑기종이 만져져 시행한 CXR 상 기흉을 의미하는 좌측 폐의 visceral pleural line을 확인할 수 있다. 또한, rib fracture가 다수 확인되는데, 골절된 rib이 parietal pleura를 찔러 pleural space에 있는 공기가 피하지방층으로 유입되어 발생하는 피하밑기종 또한 확인된다.

• 이에 따라 기흉의 progression에 따른 respiratory failure 또는 tension pneumothorax를 예방하기 위한 가슴관 삽입이 가장 우선된다.

Tip

기흉 정리
위험요인	• 일차성: 흡연, 남성 • 이차성: COPD • 의인성: 바늘생검, 흉막천자, 기계환기 • 외상
임상양상	• 급성 흉통, 호흡곤란 • 호흡음 감소, 타진 시 과공명
검사소견	• CXR: Pleural line 보임, vascular marking이 보이지 않음
일차성/의인성 기흉 치료	• 안정 + 첫 기흉 + 증상 경함: 경과관찰 (+ O₂) • 재발성 or 불안정: 흉관 삽입
이차성/외상성 기흉 치료	• 흉관 삽입
긴장성 기흉	• V/S unstable • CXR: Mediastinal shift • 즉각적인 바늘 감압 → 이후 흉관 삽입

오답 선지

• 경과관찰: 호흡기 증상이 없으며 기흉의 범위가 2cm 미만으로 작을 시 산소공급을 하며 경과관찰할 수 있으나 외상성 기흉에서는 드문 케이스이다.

• 기관절개: 상기도의 폐쇄를 보이거나 두경부의 외상 또는 장애로 인해 기관삽관이 어려울 경우 시행하며 본 증례의 환자는 기관삽관 후 안정적으로 산소 포화도가 유지되고 있어 기관절개를 시행할 필요는 없다.

• 바늘감압: 긴장성 기흉으로 인해 급하게 공기를 배출해야하는 상황 또는 증상이 심한 일차성 자발성 기흉 환자의 상태가 안정적이며 기흉의 부피가 작을 때 시행하며, 본 증례는 이에 해당하지 않는다.

• 응급 가슴절개: 환자는 기도삽관을 통해 활력징후가 안정적으로 유지되고 있으며 응급 가슴절개가 필요한 상태로 보기에는 어렵다.