55번
[임종평23-1]
0
56세 남자가 5일 전부터 왼쪽 가슴이 아프고 숨이 차서 병원에 왔다. 5일 전부터 기침과 열이 나고, 깊은 숨을 쉬면 가슴이 아프다고 한다. 10년 전부터 혈압강하제를 복용 중이며, 20갑·년의 흡연자이다. 혈압 146/82 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 39.2℃이다. 의식은 명료하다. 가슴 청진에서 왼쪽 가슴의 호흡음이 작게 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?
정맥혈: 백혈구 21100/mm3 (중성구 89%)
혈색소 11.4 g/dL, 혈소판 319,000/mm3
단백질 6.8 g/dL, 포도당 95 mg/dL
가슴막삼출액: 백혈구 16,200/mm3 (중성구 80%, 림프구 15%)
pH 6.7, 단백질 5.1 g/dL, 포도당 36 mg/dL
아데노신아미노기제거효소 35 U/L
동맥혈기체(대기호흡): pH 7.42, PaCO2 34 mmHg
PaO2 86 mmHg, HCO3- 26 mmol/L
SaO2 98%
정답률 94%
누적 풀이 횟수 1,700+
평균 풀이 시간43초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/56, 흉통/호흡곤란(5d, Lt.) |
Hx | HTN on med(10y) 흡연: 20갑년 |
S/Sx | 기침/발열(5d), 흉통(심호흡시) V/S 146/82 100 24 39.2, decreased Lt. LS |
Lab | WBC↑(neutrophil↑) Pleural fluid: WBC↑(neutrophil↑) |
Img | CXR: Lt. loculated pleural effusion CT: Lt. loculated pleural effusion, possibly empyema |
Etc |
Imp: 부폐렴성 흉막 삼출(parapneumonic pleural effusion), R/O 농흉(empyema)
해설
CXR, CT상 loculated pleural effusion이 확인되며 임상양상으로 보아 parapneumonic origin이 의심되고, pleural fluid analysis상 complicated 양상을 보이므로 흉관 삽입을 시행한다.
• 56세 남자가 5일 전 시작된 좌측 흉통 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 흉통은 심호흡에 악화되므로 pleuritic 양상이며, 호흡음이 감소했으므로 pleural effusion이나 pneumothorax가 의심된다. CXR상 pleural effusion으로 확인된다.
• 기침, 발열, neutrophil-dominant leukocytosis가 있으므로 parapneumonic origin이 의심된다. Pleural fluid analysis상 protein 비율 5.1/6.8 > 0.5이므로 Light’s criteria상 exudate로 보아야 하며, neutrophil-dominant한 WBC 증가가 확인되므로 parapneumonic origin으로 보아야 한다.
• Parapneumonic pleural effusion의 치료는 항생제를 기본으로 하며 complicated일 경우 흉관 삽입을 시행한다. 현재 CT상 effusion이 loculated 되어 있으며, pH < 7.2, glucose < 40~60 mg/dL이므로 complicated 양상으로 보아야 하며, 따라서 흉관 삽입술을 시행해야 한다.
Tip
흉막 삼출 정리 | |
분류/원인 | Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+) |
임상양상 | 호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음 |
진단 | 1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분 |
부폐렴성 | 1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관 |
결핵성 | 1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제 |
악성 | 1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액 |
Chylothorax | 우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충 |
Hemothorax | 혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려) |
오답 선지
• 기관삽관: 본 증례는 ABGA상 hypercapnia, hypoxemia가 확인되지 않아 O2 demand가 아예 없는 상황이다. 추가적 산소 투여도 필요없는 상황이므로 기관삽관은 더더욱 필요하지 않다.
• 가슴막생검(pleural biopsy): 결핵성 흉막염이나 pleural carcinoma가 의심될 경우 시행할 수 있지만, 본 증례는 pleural fluid에서 lymphocyte dominancy도 확인되지 않으며 ADA < 40 U/L이므로 결핵성은 의심되지 않고, malignancy를 시사할 만한 양상도 저명하지 않다.
• 가슴막유착(pleurodesis): Recurrent pneumothorax, pleural effusion에 대한 치료로 시행을 고려할 수 있으나, 본 증례는 적절하지 않다.
• 비침습양압환기(noninvasive positive ventilation): 본 증례는 ABGA상 hypercapnia, hypoxemia가 확인되지 않아 O2 demand가 아예 없는 상황이므로 NIV는 불필요하다.
관련 이론
• 흉막 삼출
Reference
• Harrison 21e, pp.2197-2200
• Murray & Nadel 7e, pp.1560-1569