60번
[임종평22-1]
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82세 남자가 20분 전부터 갑자기 가슴이 아프고 숨이 차서 병원에 왔다. 만성 호흡기질환으로 치료 중이다. 60갑·년의 흡연자이다. 혈압 60/40 mmHg, 맥박 148회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.8℃, 산소포화도 82%이다. 가슴 진찰에서 타진 시 왼쪽 가슴에서 과다공명음이 들린다. 폐호흡음이다. 치료는?
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CC | M/82, 흉통/호흡곤란(20min) |
Hx | 만성 호흡기질환 치료 중 흡연: 60갑년 |
S/Sx | V/S 60/40 148 28 36.8, SpO2 82% 좌측 가슴 hyperresonance, 좌측 가슴 lung sound 매우 감소 |
Lab | |
Img | |
Etc |
Imp: 긴장성 기흉(tension pneumothorax)
해설
호흡기질환 병력, 급성 흉통 및 호흡곤란, 일측성 가슴의 hyperresonance와 lung sound 감소, unstable V/S으로 보아 긴장성 기흉 진단 하, 흉관을 삽입한다.
• 82세 남자가 20분 전 시작된 흉통 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 타진에서 좌측 가슴의 hyperresonance가 있으며, 청진에서 좌측 가슴의 lung sound가 거의 안 들릴 정도로 감소해 있다. 두 소견은 공통적으로 기흉을 시사한다. 기흉의 주증상은 급성 흉통 및 호흡곤란이므로 환자의 주호소와도 맞아떨어진다.
• 환자가 만성 호흡기 질환으로 치료 중이므로 이차성 기흉(secondary pneumothorax)을 우선적으로 의심해볼 수 있다.
• 현재 V/S에서 저혈압, 빈맥이 있으므로 긴장성 기흉으로 볼 수 있으며, SpO2가 82%일 정도로 기체교환이 원활하지 않으므로 빠른 처치가 필요하다.
• 긴장성 기흉에 대한 응급처치로는 바늘 감압이 있으나, 근본적으로는 이차성 기흉에 대한 치료로 흉관 삽입이 필요하다.
Tip
기흉 정리 | |
위험요인 | • 일차성: 흡연, 남성 • 이차성: COPD • 의인성: 바늘생검, 흉막천자, 기계환기 • 외상 |
임상양상 | • 급성 흉통, 호흡곤란 • 호흡음 감소, 타진 시 과공명 |
검사소견 | • CXR: Pleural line 보임, vascular marking이 보이지 않음 |
일차성/의인성 기흉 치료 | • 안정 + 첫 기흉 + 증상 경함: 경과관찰 (+ O2) • 재발성 or 불안정: 흉관 삽입 |
이차성/외상성 기흉 치료 | • 흉관 삽입 |
긴장성 기흉 | • V/S unstable • CXR: Mediastinal shift • 즉각적인 바늘 감압 → 이후 흉관 삽입 |
오답 선지
• 심장막천자(pericardiocentesis): Cardiac tamponade의 치료법이다. Cardiac tamponade는 본 증례처럼 unstable V/S을 동반하지만, 본 증례의 가슴 타진/청진 소견을 설명할 수 없다.
• 기관지내시경: 호흡음 감소는 기관지 폐쇄에 의한 무기폐(atelectasis)에 의해서도 발생할 수 있으나, 이러할 경우 타진상 과공명이 아닌 둔탁음이 들릴 것이다.
• 응급가슴절개술: 재발성 기흉 등에 대해 bullectomy를 시행할 수는 있으나, 기흉의 응급 치료로 가슴절개술이 사용되는 경우는 없다.
• 고농도 산소투여: 일차성 기흉 중 기흉의 크기가 작은 경우 흉관 삽입 대신 시행할 수 있다.
관련 이론
• 기흉
Reference
• Harrison 21e, p.2200
• Murray & Nadel 7e, pp.1539-1550