임종평22-2 4교시, 19번 | 알렌의 서재

59번

[임종평22-2]

24세 여자가 3주 전부터 오른쪽 가슴이 아파서 병원에 왔다. 6주 전부터 오른쪽 가슴이 불편하고 호흡이 약간 곤란하며 체중이 감소하고 식욕이 저하되었다고 한다. 가슴통증은 기침을 할 때 더 심하였다. 비흡연자이며, 앓고 있는 병은 없다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 82회/분, 체온 36.7℃이다. 오른쪽 가슴 청진에서 호흡음이 감소되고, 타진 시 둔탁음이 있었다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 13,100/mm³, 혈색소 13.1 g/dL, 혈소판 361,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 21 U/L

알라닌아미노기전달효소 23 U/L

C-반응단백질 14.1 mg/L (참고치, ＜10)

젖산탈수소효소 308 U/L (참고치, 140~480)

가슴막삼출: 백혈구 2450/mm³ (중성구 30%, 림프구 70%)

단백질 5.8 g/dL, 포도당 93 mg/dL

젖산탈수소효소 1,066 U/L

아데노신탈아미노효소(ADA) 91 U/L

항산균펴바른표본 음성

가슴막삼출 세포병리검사 음성

정답률 95%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간46초

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CC	F/24, 흉통(3w, Rt.)
Hx
S/Sx	흉통: 기침에 악화 흉부불편감(6w, Rt.), 호흡곤란/체중감소/식욕부진(6w) V/S 120/80 82 36.7, 우측 호흡음 감소, 둔탁음
Lab	WBC/CRP↑, LDH↑ Pleural fluid: WBC↑(lymphocyte dominant), LDH↑, ADA↑, AFB smear(-), cytology(-)
Img	CXR: Rt. costophrenic angle blunting CT: Rt. pleural effusion
Etc

Imp: 결핵성 흉막염(TB pleurisy)

해설

Pleural effusion이 있으며 lymphocyte dominant하고 ADA > 40이므로 TB pleurisy 진단 하, 항결핵제를 투여한다.

• 24세 여자가 3주 전 시작된 우측 흉통을 주호소로 내원했다.

• 기침에 의해 악화되므로 pleuritic pain이 유력하다. 우측 호흡음이 감소했으며 둔탁음이 있으므로 pleural effusion이 흉통의 원인이다. CXR에서도 Rt. pleural effusion이 확인되며, 다른 이상은 보이지 않는다.

• Pleural fluid는 Light’s criteria상 pleural fluid LDH / blood LDH = 1066 / 308 > 0.6이므로 exudate이다. Lymphocyte-dominant한 WBC 증가에 ADA가 상승(> 40)해있으므로 TB pleurisy로 진단할 수 있다. 환자의 체중감소, 식욕부진 증상은 TB에 합당하다. Pleural fluid AFB smear(-)이지만, TB여도 AFB(-)일 수 있다.

• 따라서 TB에 대한 치료로 항결핵제를 투여한다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 항생제: 부폐렴성 흉수가 있을 때 투여하며, 이 경우 흉수 WBC가 neutrophil-dominant하다.

• 항진균제: 본 증례는 진균 감염에 대한 별다른 증거가 없고, 평소 건강했던 24세 여자에게 진균이 호흡기 기회감염을 일으킬 가능성은 0에 가깝다.