임종평22-2 4교시, 26번 | 알렌의 서재

58번

[임종평22-2]

68세 남자가 3시간 전 갑자기 왼쪽 가슴이 아프고 숨쉬기가 어렵다고 응급실에 왔다. 음주는 하지 않았으나 담배는 30년 동안 1갑씩 피웠다고 한다. 혈압 125/75 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5℃이다. 폐청진에서 왼쪽 호흡음이 감소되어 있다. 응급실에서 촬영한 가슴 X선사진이다. 응급으로 가슴관 삽입을 시행하였다. 가슴관 삽입 후 5일이 경과하였으나 계속 공기누출(air-leak)이 관찰된다. 처치는?

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CC	M/68, 흉통/호흡곤란(3h, Lt.)
Hx	흡연: 30갑년
S/Sx	V/S 125/75 90 22 36.5, 왼쪽 호흡음 감소 Chest tube insertion → 5일 → persistent air leak
Lab
Img	CXR: Lt. pleural line with distal loss of pulmonary vasculature, bilateral lung hyperinflation with flattened hemidiaphragm
Etc

Imp: 이차성 자발성 기흉(secondary spontaneous pneumothorax, SSP)

DDx: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)

해설

R/O COPD에 의한 이차성 기흉이 의심되며 5일이 되도록 폐가 완전히 펴지지 않으므로 bullectomy를 시행한다.

• 68세 남자가 3시간 전 시작된 흉통 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 왼쪽 폐의 호흡음 감소가 있으므로 기흉이나 흉막 삼출, 무기폐 등의 질환을 고려해야 하며, CXR상 왼쪽 폐의 pleural line 및 그보다 distal하게 pulmonary vascular marking이 소실되어 있으므로 기흉으로 진단한다.

• 본 환자는 긴 흡연력과 CXR상 hyperinflation(흉막성 통증 때문에 full inspiration이 어려웠을 것임에도 불구하고)이 있으므로 COPD가 의심되는 상황이다. 따라서 COPD에 의한 이차성 기흉이 의심되며, 기흉의 부피가 좌측 흉강 부피의 절반 가까이 될 정도로 크므로 흉관 삽입을 진행했다.

• 흉관 삽입 후 5일이 지나도 air leak가 지속적이므로 단순 흉관 삽입 외에도 추가적 조치가 필요함을 알 수 있다. 따라서 기흉의 원인이 되는 air bullae를 흉강경을 이용한 bullectomy를 통해 절제한다.

Tip

기흉 정리
위험요인	• 일차성: 흡연, 남성 • 이차성: COPD • 의인성: 바늘생검, 흉막천자, 기계환기 • 외상
임상양상	• 급성 흉통, 호흡곤란 • 호흡음 감소, 타진 시 과공명
검사소견	• CXR: Pleural line 보임, vascular marking이 보이지 않음
일차성/의인성 기흉 치료	• 안정 + 첫 기흉 + 증상 경함: 경과관찰 (+ O₂) • 재발성 or 불안정: 흉관 삽입
이차성/외상성 기흉 치료	• 흉관 삽입
긴장성 기흉	• V/S unstable • CXR: Mediastinal shift • 즉각적인 바늘 감압 → 이후 흉관 삽입

오답 선지

• 고압산소 공급: 흉관 삽입이 필요없을 정도의 일차성 기흉을 치료할 때, 기흉이 자연스럽게 흡수되도록 유도할 때 사용한다.

• 가슴관추가삽입: 가슴관이 삽입된 곳 이외에 추가적으로 기흉이 발생했으며, 이에 대한 수술적 처치가 어려울 경우 시도할 수 있다.

• 기관삽관 후 호기말양압(positive end-expiratory pressure, PEEP): PEEP는 기계환기 도중 호기 말에 alveolar collapse로 인한 atelectrauma를 방지하기 위해 사용한다. 본 증례는 기계환기의 적응증에 해당되지 않으므로 부적절하다.

• 폐엽절제술(lobectomy): 주로 폐암의 수술에 사용하는 술식이며, COPD에서 장기간 생존율 증가에 도움이 될 수 있다는 연구 결과들이 존재한다.