18번
[임종평19-2]
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63세 남자가 갑자기 숨쉬기가 어렵다고 호소하였다. 7일 전 고혈압과 당뇨병으로 인한 만성신부전으로 신장이식을 받고 회복 중이다. 혈압 85/65mmHg, 맥박 125회/분, 호흡 35회/분, 체온 36.8℃이다. 의식은 혼미하고 청색증을 보이며 양쪽 폐 전반에서 심한 수포음이 들린다. 대기호흡 동맥혈 가스분석 결과는 다음과 같다. 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 우선 시행해야 할 조치는?
pH 7.380, PaCO2 49mmHg, PaO2 65mmHg, HCO3- 16mEq/L, SaO2 81%, PaO2/FiO2 160mmHg
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CC | M/63, 호흡곤란 |
Hx | 고혈압, 당뇨 7일 전 만성신부전으로 신장이식 |
S/Sx | 갑자기 숨쉬기 힘들어 함 V/S: 저혈압(85/65mmHg), 빈맥(125/min), 빈호흡(35/min) PEx : 의식 혼미, 청색증, 양쪽 폐 전반에서 심한 수포음 |
Lab | ABGA : PaCO2 49mmHg, PaO2 65mmHg, SaO2 81%, PaO2/FiO2 160mmHg |
Img | CXR: Bilateral multifocal consolidations/GGOs |
Etc |
Imp: 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS)
해설
ARDS가 의심되며, 의식저하가 동반되었으므로 침습적 기계환기를 시행한다.
• 63세 남자가 신장 이식 후 생긴 호흡곤란으로 내원하였다.
• 1주 이내에 호흡곤란이 악화되었고, CXR에서 bilateral opacities 소견에, PaO2/FiO2 또한 160mmHg로 매우 낮으므로 ARDS가 의심된다.
• 또한, RR이 35로 매우 빠름에도 불구하고 PaCO2가 49 mmHg로 상승되어 있다. Metabolic compensation(HCO3-의 감소)에 의해 pH는 정상 범위 안에 있으나, PaCO2 상승은 ventilation이 원활하지 않음을 시사한다.
• 거의 모든 ARDS에서는 침습적 기계환기가 필요하며, 현재 의식저하까지 동반되었으므로 hypoxemia의 개선, ventilation의 보조, 호흡의 유지를 위해 기관삽관을 포함한 침습적 기계환기가 필요하다.
Tip
• 정확하게 ARDS의 Berlin definition을 적용하려면 체액 과다 or 심부전을 배제해야 하며, PaO2/FiO2를 PEEP/CPAP을 적용한 상태에서 다시 계산해야 한다. 부종 등의 징후가 주어지지 않았으며 CT상 전형적인 pulmonary edema의 소견과는 거리가 멀어 체액 과다 or 심부전에 의해 호흡곤란이 발생했을 가능성은 낮아 보이지만, 설령 체액 과다 or 심부전이 원인이라 ARDS로 볼 수 없다고 하더라도 현재 hypoxemia가 심하며 의식저하가 있으므로 침습적 기계환기를 일시적으로라도 시행해야 하는 상황이다.
ARDS 정리 | |
원인 | 폐렴, 패혈증, 흡인, 외상 등 |
진단 | Berlin definition 1) 1주 이내에 새로운/악화되는 호흡증상 2) CXR/CT에서 bilateral diffuse opacity 3) 심부전이나 체액 과부하(fluid overload)에 기인한 것이 아님 4) PaO2/FiO2 < 300 mmHg (PEEP/CPAP 5 mmHg 적용 후) |
치료 | 기계환기 1) 낮은 일회호흡량(tidal volume) 2) 낮은 고원부압력(plateau pressure) 3) 호기말양압(PEEP) 적용 4) 기타: 복와위(prone), steroid, ECMO 등 |
오답 선지
• 체외막산소공급(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO): 기관삽관 및 기계환기에도 환자의 상태가 개선되지 않는 경우 고려한다.
관련 이론
• 급성호흡곤란증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2225-2230