임종평19-2 4교시, 17번 | 알렌의 서재

43번

[임종평19-2]

32세 여자가 3일 전부터 왼쪽 목이 아파서 병원에 왔다. 1개월 전 출산하고 현재 모유 수유 중이다. 음식을 씹거나 기침을 할 때 통증이 심해지고, 열감 및 피로감, 무력감이 있다고 한다. 항생제를 3일 동안 복용하였으나 증상에는 변화가 없다고 한다. 혈압 120/70mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.1℃이다. 왼쪽 목 가운데가 전체적으로 커져 있고, 눌렀을 때 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 목초음파 사진이다. 다음 조치는?

백혈구 11,550/mm³, 혈색소 12.5g/dL, 혈소판 210,000/mm³, 적혈구침강속도 89 mm/시간 (참고치, ≤20), C-반응단백질 8.02 mg/L (참고치,<10), T₃ 2.02 ng/mL (참고치, 0.87~1.78), 유리 T₄ 1.85 ng/dL (참고치, 0.58~1.64), 갑상샘자극호르몬 0.03 mIU/mL (참고치, 0.38~5.33),

갑상샘자극호르몬 결합억제 면역글로불린 <0.300 IU/L (참고치, 2.6~4.5)

정답률 25%

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CC	F/32, 왼쪽 목 통증(3d)
Hx	출산(1mo 전), 모유 수유 중 / 항생제 복용(3일 간)
S/Sx	열감, 피로감, 무력감, 목통증(3d, 음식 씹거나 기침 시 악화) V/S 120/70-100-20-37.1, 왼쪽 목 가운데 전반적 비대, 압통(+)
Lab	WBC↑, ESR↑, T₃↑, fT₄↑, TSH↓, TBII(-)
Img	목 초음파: 경계가 불분명한 결절
Etc

Imp: 아급성 갑상샘염(subacute thyroiditis)

DDx: 갑상샘암(thyroid cancer)

해설

Primary thyrotoxicosis에서 압통성 goiter와 ESR 상승이 있으므로 subacute thyroiditis가 가장 의심된다. 하지만 US상 악성 의심 소견이 보이므로 FNA를 시행한다.

• 왼쪽 목 가운데가 전반적으로 커져있고, 압통이 있어 내원한 32세 여환이다.

• 열감과 피로감, 무력감을 호소하고 목에서 결절이 만져지므로 시행한 TFT상 fT₄↑, TSH↓ 결과를 통해 primary thyrotoxicosis로 진단한다.

• TBII 음성으로 그레이브스병의 가능성은 낮다.

• 다음으로 갑상샘 스캔을 통해 RAIU를 확인해야 하는데, 환자의 경우 출산 후 모유 수유 중이므로 방사성 물질을 사용하는 갑상샘 스캔검사를 시행할 수 없다.

• 따라서 경부 초음파를 통해 병변을 확인하였고, 초음파상 경계가 불분명한 결절이 보이므로 악성을 시사하는 소견을 보이고 있고, 크기가 주어지지 않았으나 1cm 이상이라는 가정 하에, 갑상샘 FNA가 필요하다.

• 참고로 환자가 압통성 goiter와 ESR 상승이 동반된 점으로 보아 subacute thyroiditis가 가장 의심된다.

Tip

• 갑상샘중독증의 접근

• 갑상샘 결절의 접근