임종평22-1 2교시, 54번 | 알렌의 서재

16번

[임종평22-1]

55세 남자가 5일 전부터 오른쪽 눈이 아프면서 잘 보이지 않는다고 병원에 왔다. 5년 전 당뇨병 진단 받았으나 치료를 받지 않았다고 한다. 오른쪽 윗배가 아프다고 한다. 혈압 80/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.8℃이다. 시력검사에서 오른쪽 눈은 빛만 인지한다. 오른쪽 윗배에 압통이 있으나 반동압통은 없다. 오른쪽 눈 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 뇌 자기공명영상 사진이다. 원인균은?

백혈구 18,500/mm³, 혈색소 10.5 g/dL, 혈소판 115,000/mm³

C-반응단백질 180 mg/L (참고치, ＜10)

혈액요소질소/크레아티닌 24/1.7 mg/dL

총빌리루빈 2.5 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 65 U/L

알라닌아미노기전달효소 50 U/L

정답률 70%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간30초

나의 풀이 시간0초

CC	M/55, 안통/시력저하(5d)
Hx	DM(5y) - 치료받지 않음
S/Sx	RUQ 통증 V/S 80/60 110 24 38.8, RUQ dT/rT(+/-), 우측 시력저하 및 눈꺼풀 부종 및 농
Lab	WBC↑, PLT↓, CRP↑, BUN/Cr↑, T.bili↑, AST/ALT↑
Img	APCT: Hepatic cystic mass with irregular margins Brain MRI: R/O brain abscess at Rt. thalamus ~ basal ganglia region
Etc

Imp: 폐렴막대균(Klebsiella pneumoniae) 감염, 간농양(liver abscess), 안내염(endophthalmitis), 뇌농양(brain abscess)

해설

DM 병력과 간농양, 안내염, 뇌농양 의심 소견이 전부 존재하므로 K. pneumoniae 감염이 가장 유력하다.

• 55세 남자가 5일 전 시작된 눈 통증 및 시력저하를 주호소로 내원했다.

• 발열과 함께 눈꺼풀에 심한 발적 및 부종과 농이 관찰되어 눈의 감염이 의심되며, 우측 시력은 빛만 인지할 정도로 심하게 감소되어 있으므로 눈 주위 조직이 아닌 안구 자체에 문제가 있음을 추론할 수 있다.

• 그런데 환자는 RUQ 통증을 호소하고 있는데, 이를 평가하기 위해 시행한 복부 CT상 간의 저음영 덩이가 보인다. 발열, leukocytosis, CRP elevation 등으로 보아 간농양이 의심되며, septic shock 상태에 이를 만큼 감염이 심한 것을 알 수 있다.

• 간농양의 흔한 원인균 중 K. pneumoniae는 metastatic infection을 잘 일으키는데, 대표적으로 안내염이 있다. 기타 metastatic infection을 평가하기 위해 시행한 brain MRI에서도 뇌농양으로 의심되는 병변이 우측 thalamus ~ basal ganglia 부근에 관찰된다.

• 또한, 환자는 DM 병력이 있으나 치료받지 않고 있었으므로 K. pneumoniae 감염에 특히 취약했을 것으로 생각된다.

Tip

간농양 정리
원인균	• K. pneumoniae(m/c), E. coli 등
임상양상	• 발열, 복통, 오심/구토, RUQ dT(+)
검사소견	• 혈액검사: WBC/CRP↑, ALP↑ • CT: 저음영, irregular & thick margin, multi-loculated
추가 진단검사	• K. pneumoniae 의심시 뇌/눈/심장 검사
치료	• 경피적/수술적 배농 • (3~4세대 cephalosporin) + metronidazole

오답 선지

• 녹농균(Pseudomonas aeruginosa): 안내염을 일으킬 수 있으나 간농양과 뇌농양까지 동반된 양상은 K. pneumoniae에서 더 자주 발견된다.

• 대장균(Escherichia coli): 간농양을 일으킬 수 있으나 여러 장기로의 metastatic infection을 고려했을 때 K. pneumoniae가 더 유력하다.

• 장티푸스균(Salmonella typhi): 설사, 복통 등의 장염 증상이 동반된다.

• 아시네토박터바우마니균(Acinetobacter baumannii): 폐렴, 피부 및 연조직 감염, 요로감염 등을 대표적으로 일으키는 균이다.