임종평23-2 2교시, 31번 | 알렌의 서재

59번

[임종평23-2]

52세 여자가 하루 전 피가 섞인 가래가 동전만한 크기로 나왔다며 병원에 왔다. 3주 전 호흡곤란으로 중등도의 류마티스성 승모판막 협착 및 심방세동을 진단받고 혈전을 예방하는 약물을 복용 중이라고 한다. 혈압 120/60 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴 청진에서 호흡음은 정상으로 들린다. 심음은 불규칙하고 심장 끝에서 이완기 심잡음이 들린다. 검사는?

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CC	F/52, 객혈(1d, 동전 크기)
Hx	Moderate MS and AF, on antithrombotic medication
S/Sx	V/S 120/60 80 20 36.5, irregular pulse, apex diastolic murmur
Lab
Img
Etc

Imp: R/O 와파린 부작용(warfarin side effect)

해설

MS가 동반된 AF가 있으므로 anticoagulation을 warfarin으로 하고 있을 가능성이 높고, warfarin은 vit. K antagonist이므로 출혈 경향성에 대해 PT를 우선적으로 검사해야 한다.

• 52세 여자가 1일 전 시작된 객혈을 주호소로 내원했다.

• 동전 크기라고 하며, 빈도가 주어지지 않아 대량 객혈을 정확히 배제하기 어려우나 정황상 아닐 것으로 생각된다.

• 불규칙한 심음은 AF에 의한 것으로, apex diastolic murmur는 MS에 의한 것으로 보인다. MS가 동반된 AF에 대해 항혈전제를 복용 중이라고 하므로, 정황상 AF에 의한 cardioembolism 예방을 위한 anticoagulation을 진행 중인 것으로 보인다. AF의 일반적인 anticoagulant는 NOAC이지만, MS가 동반될 경우 warfarin을 사용한다.

• Warfarin은 vitamin K antagonist이다. Vitamin K는 응고인자 II, VII, IX, X의 합성에 있어서 중요하며, warfarin은 상기 응고인자의 합성을 저해하여 항혈전 효과를 갖는다.

• 본 환자의 객혈은 기관지염, 기관지확장증, 결핵, 폐암 등 호흡기 질환에 의한 것일 수도 있으나, warfarin 부작용에 의한 출혈 경향성에 의한 것일 수도 있다.

• Warfarin이 therapeutic dose보다 과투여될 경우 응고인자 II, VII, IX, X가 합성 저하되면서 clotting cascade의 extrinsic pathway를 주로 저해하여 PT prolongation을 우선적으로 일으키고, 이후 aPTT prolongation도 동반된다.

• 따라서 본 증례의 출혈 경향성에 대해 평가할 때 보기 중 가장 우선되어야 하는 항목은 PT이다.

오답 선지

• D이합체: 혈전이 생성되는 과정의 부산물이므로 주로 출혈질환보다는 혈전성 질환의 진단에 주로 사용되며, 출혈질환에서 D-dimer가 유용한 경우는 파종성 혈관내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)에서밖에 없다.

• 출혈 시간(bleeding time, BT): 혈소판의 수와 기능을 나타내는 검사로, warfarin은 2차 지혈과정인 clotting cascade에만 관여하므로 혈소판과는 무관하다.

• 제10 a인자(Factor Xa): Factor X deficiency가 있을 때 검사해볼 수 있으며, 본 증례는 이 질환을 의심할 만한 요소가 없다.

• 활성화부분트롬보플라스틴시간: Vit. K deficiency에서 aPTT는 PT보다 늦게 상승하므로, PT보다는 덜 우선되는 검사이다.