임종평24-1 4교시, 18번 | 알렌의 서재

66번

[임종평24-1]

65세 남자가 1주 전부터 피 섞인 가래가 나와 병원에 왔다. 두통과 안면부종이 있고, 2개월 동안 체중이 5 kg 감소되었다고 한다. 50갑·년의 현재 흡연자이다. 혈압 125/70 mmHg, 맥박 77회/분, 호흡 21회/분, 체온 36.5 ℃이다. 경정맥이 확장되어 있고, 가슴 청진상 오른쪽 가슴에서 천명음이 들린다. 앞가슴 사진과 가슴 전산화단층촬영이다. 진단은?

정답률 87%

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CC	F/65, 객혈(1w)
Hx	흡연: 50갑년
S/Sx	두통, 안면 부종, 체중감소(5kg, 2m) V/S 125/70 77 21 36.5, jugular vein distension, Rt. lung wheezing Swollen collateral vein at anterior chest wall
Lab
Img	CT: Mediastinal mass
Etc

Imp: 폐암(lung cancer), 위대정맥증후군(SVC syndrome)

해설

2개월 간의 체중 감소와 함께 CT상 종격동 종괴 관찰되며, 이로 인한 SVC syndrome의 증상(안면 부종, 경정맥 확장, 앞가슴 벽 collateral vein 확장)이 보이므로 폐암으로 진단한다.

• 65세 남자가 1주 전부터 지속되는 객혈을 주소로 내원하였다.

• 50갑년의 현재 흡연자이고 최근 2달 간 체중 감소가 있었으며, 오른 가슴 국소적 천명음이 들린다는 점에서 악성 신생물에 의한 증상인지 의심해봐야 한다.

• Chest CT상 종격동에 내부 괴사를 동반한 종괴가 관찰되므로 암을 강력하게 의심할 수 있다. 더불어 SVC compression이 관찰되는데, 환자가 호소하는 안면 부종, 경정맥 확장, 앞가슴벽 collateral vein 증가 등은 이러한 종격동 종괴로 인한 SVC syndrome임을 알 수 있다.

• 종양으로 인한 SVC syndrome의 가장 흔한 원인은 폐암이며, 해당 환자의 병력을 고려하였을 때 폐암이 해당 환자가 호소하는 증상의 원인임을 추측할 수 있다.

오답 선지

• 폐농양: 발열, 악취가 나는 가래의 증상과 함께 영상소견 상 air-fluid level이 관찰된다.

• 방선균증: 드물게 발생하는 육아종성 세균성 질환으로 호흡기 기저질환이 있거나 구강 위생이 불량한 환자에서 주로 발견된다. 폐 실질, 흉막, 흉벽 등을 침범하여 종괴의 형태로 나타날 수 있으며 미열, 기침, 객혈, 가슴 통증 등의 증상과 함께 폐암과 유사한 영상소견을 보일 수 있다. 진단은 그람 염색이나 조직학적 검사에서 sulfur granule을 발견하는 것이나, 해당 환자의 경우 관련 검사 결과가 제시되어 있지 않다는 점에서 배제할 수 있다.

• 기관지결핵: 체중감소, 미열, 야간발한 등 결핵의 증상과 함께 국소적 천명음을 관찰할 수 있으나, 해당 환자의 경우 기관지 외부의 종괴이므로 기관지결핵의 가능성은 떨어진다.

• 사코이드증: 영상 검사상 hilar lymphadenopathy가 관찰된다.