임종평24-1 4교시, 58번 | 알렌의 서재

144번

[임종평24-1]

50세 여자가 6개월 전부터 기침이 낫지 않는다며 병원에 왔다. 기침은 COVID-19 감염 후부터 시작되었는데, 야간에 심해지고 찬 공기에 노출되면 악화된다고 한다. 숨은 차지 않았고 콧물이나 후비루는 없다고 한다. 담배는 하루 1갑을 피웠으나 4개월 전부터 금연 중이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 12회/분, 체온 36.7 ℃이다. 가슴 청진에서 호흡음은 정상이다. 가슴X선 검사는 정상이다. 폐기능검사와 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

강제폐활량(FVC): 정상예측치의 98 %

1초간 강제날숨량(FEV1): 정상예측치의 96 %

1초간 강제날숨량(FEV1)/강제폐활량(FVC) 90

메타콜린 기관지유발검사: PC₂₀ 32 mg/mL (참고치, >16)

산화호기질소 180 ppb (참고치, ＜30)

백혈구 7,200/mm³ (중성구 69 %, 림프구 16 %, 호산구 15 %), 혈색소 14.1 g/dL, 혈소판 232,000/mm³

정답률 56%

누적 풀이 횟수 2,600+

평균 풀이 시간49초

나의 풀이 시간0초

CC	F/50, 기침(6m)
Hx	Ex-smoker(하루 1갑씩, 4개월 전부터 금연 중)
S/Sx	COVID-19 감염 후 시작된 기침 (악화요인: 야간, 찬 공기) V/S 120/80 70 12 36.7
Lab	Lab: Eosinophil↑
Img	CXR: No remarkable findings
Etc	PFT: 정상, FeNO ↑

Imp: 호산구성 기관지염(eosinophilic bronchitis)

해설

8주 이상의 만성 기침을 호소하는 환자에서 기침 외 다른 천식 증상이 없고 가역적 기류제한 및 기도과민성이 관찰되지 않으며 호산구성 염증 소견이 보이므로 호산구성 기관지염으로 진단한다.

• 50세 여성 환자가 6개월 간 지속되는 기침을 주호소로 내원하였다.

• 8주 이상 지속되는 기침으로 만성 기침으로 분류할 수 있으며, 만성 기침의 원인으로는 상기도 기침 증후군, 기침형 천식, 위식도역류질환, 호산구성 기관지염, 약물(ACE 억제제, DPP4 억제제 등), 흡연 등이 있다.

• 야간에 심해지고 찬 공기에 노출되면 악화한다는 점에서 기침형 천식을 의심해볼 수 있으나, 감별 진단을 위해 실시한 PFT 및 메타콜린 기관지유발검사상 가역적 기류제한 및 기도과민성이 관찰되지 않았으므로 기침형 천식의 가능성은 떨어진다.

• 콧물이나 후비루가 관찰되지 않으므로 상기도기침증후군의 가능성은 떨어지며, 소화기계 증상(신물 올라옴 등)도 제시된 바 없으므로 위식도 역류질환도 배제할 수 있다. 나아가 약물 복용력도 제시된 바 없으므로 약제 유발성 기침 역시 배제할 수 있다. 흡연력이 있으나 4개월 전부터 금연 중이고, 금연 후 3-4개월 간 호흡상피의 cilia가 재생되며 기침 및 가래가 증가할 수는 있으나 시기상 6개월 전 COVID-19 감염 후부터 기침이 시작되었으므로 금연 및 흡연으로 인한 만성 기침의 가능성 역시 떨어진다.

• 본 증례의 경우 산화호기질소(FeNO) 수치가 증가하여 있으며 혈액 검사 상 호산구 분율이 높게 확인된다. FeNO는 기도 내 호산구성, 알러지성 염증 정도를 나타내는 수치로 천식 치료의 추적관찰 및 호산구성 기관지염의 진단에 사용되는 지표이다. 본 증례에서 보이는 FeNO 수치와 혈액 검사상 호산구 분율의 증가로 보아 해당 환자는 기도 내 호산구성 염증이 있음을 추정할 수 있다.

• 8주 이상의 만성 기침을 호소하는 환자에서 기침 외 다른 천식 증상이 없고 가역적 기류제한 및 기도과민성이 관찰되지 않으며 호산구성 염증 소견이 보이므로 호산구성 기관지염으로 진단한다.

Tip

만성 기침 질환 정리
상기도기침증후군	• 동반 양상: 후비루, 인두 발적, cobblestone appearance • 진단: X-ray Waters' view, 알레르기비염 검사 • 치료: 원인 질환 치료 (경험적 1세대 H1 blocker + 충혈제거제)
기침형 천식	• 동반 양상: 밤/새벽에 발생, 운동/찬공기에 악화 • 진단: PFT, 기관지 유발검사 (PC₂₀ < 8 mg/mL) • 치료: ICS
호산구성 기관지염	• 동반 양상: 기도과민성 없음 • 진단: 유도객담 호산구 ≥ 3%, FeNO > 50 ppb • 치료: ICS
위식도역류질환	• 동반 양상: 속쓰림, 소화불량, 역류, 흉통 • 진단: EGD, 24시간 식도산도검사 • 치료: PPI
약제 유발성 기침	• 원인: ACEi, DPP-4i • 치료: 약제 중단/교체

오답 선지

• 감염후기침: 아급성 기침(3주~8주)에 속하며 8주 이내 증상이 소실되는 경우가 많다.

• 기관지천식: 가역적 기류제한 및 기도과민성을 확인할 수 있으나, 해당 환자의 PFT 및 기관지유발검사상 특이소견 없으므로 배제할 수 있다.

• 정신성기침: 기질적 원인을 배제해야 진단할 수 있으나, 본 증례에서는 환자의 기질적 원인을 배제할 수 없다.

• 만성코로나19증후군: 코로나19 감염 후 12주 이후까지 피로, 권태감, 인지 기능 저하 등의 증상이 지속되는 것으로 다른 이유로 설명할 수 없어야 한다. 본 증례의 경우 기도 내 호산구성 염증으로 인한 것임이 확인되었으므로 만성코로나19증후군을 배제할 수 있다.