임종평22-2 4교시, 6번 | 알렌의 서재

63번

[임종평22-2]

65세 남자가 7일 전부터 기침과 누런 가래가 심해지고 숨이 더 찬다며 병원에 왔다. 6개월 전부터 조금만 일을 하거나 몸을 움직여도 숨이 찼다고 한다. 10년 전 만성 부비동염으로 간헐적으로 투약을 받았다. 고혈압, 당뇨병은 없다. 비흡연자이고 음주력은 없다. 혈압 124/54 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 25회/분, 체온 36.8℃이다. 가슴 청진 시 거친 수포음이 양폐야에서 청진된다. 폐기능검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

1초간 강제날숨량(FEV₁) 정상예측치의 42%

강제폐활량(FVC) 정상예측치의 75%

1초간 강제날숨량/강제폐활량 43%

총폐용량 65%, 잔기량 51%

폐확산능 정상예측치의 43%

기관지확장제 반응: 음성

정답률 60%

누적 풀이 횟수 1,400+

평균 풀이 시간63초

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CC	M/65, 기침/호흡곤란(7d, 악화됨)
Hx	10년 전: Chronic sinusitis on intermittent medi
S/Sx	기침: 누런 가래 동반 / 호흡곤란: mMRC 4 V/S 124/54 85 25 36.8, 양쪽 rale
Lab
Img	CXR: Diffuse bilateral nodular opacities CT: Diffuse bilateral nodular opacities, tree-in-bud pattern
Etc	PFT: Mixed obstructive/restrictive pattern, DL_CO↓, BD response(-)

Imp: 미만성 범세기관지염(diffuse panbronchiolitis, DPB)

해설

화농성 가래가 동반된 기침, 심한 호흡곤란, chronic sinusitis의 병력, CXR/CT상 diffuse nodular opacities 소견으로 보아 diffuse panbronchiolitis로 진단한다.

• 65세 남자가 7일 전부터 악화된 기침 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 기침은 누런, 즉 화농성 가래를 동반하며 호흡곤란은 mMRC 4점으로 매우 심각하다. 양쪽 rale이 들리므로 호흡기 질환이 의심된다.

• CXR상 양쪽 폐야에 diffuse하게 퍼져있는 작은 nodule들이 확인되며, 이는 CT에서도 동일하다.

• PFT는 FEV₁과 FEV₁/FVC가 두드러지게 낮아져 있는 obstructive pattern도 보이지만, total lung capacity(TLC)도 낮아져 있으므로 restrictive pattern도 일부 동반된 mixed pattern이라고 보아야 한다.

• Chronic sinusitis를 장기간 앓았는데, 위 모든 단서를 고려하면 diffuse panbronchiolitis를 의심해볼 수 있다. Diffuse panbronchiolitis에서 PFT 소견은 obstructive, mixed 모두 가능하며, DL_CO 수치도 variable하다.

Tip

미만성 범세기관지염 정리
역학	• 거의 동아시아(일본, 대한민국 등)에서만 발생
임상양상	• 기침, 가래, 호흡곤란 • 수포음, 천명음 • 만성 부비동염 과거력
검사소견	• CT: Diffuse small nodular opacities (주로 centrilobular) • PFT: Obstructive pattern, DL_CO 감소
치료	• Macrolide → 폐이식

오답 선지

• 과민폐렴(hypersensitivity pneumonitis): 유기분진에 노출에 의해 발생하는 일종의 ILD이다.

• 비전형결핵(non-tuberculous Mycobacterium, NTM): 정확한 명칭은 ‘비결핵항산균 감염’이다. 비결핵항산균의 종류에 따라서 매우 다양한 임상양상이 존재하는데, 폐감염의 경우 대부분 국소적 형태로 발생하며, 본 증례처럼 미만성으로 나타나는 경우는 드물다.

• 비전형폐렴(atypical pneumonia): 이 또한 국소적 형태로 발생하는 경우가 많지만, 미만성으로 나타나는 경우는 nodular opacity보다 GGO를 동반하는 경우가 흔하다.

• 알레르기기관지폐아스페르길루스증(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA): 천식과 유사한 임상양상을 지니므로 PFT상 obstructive pattern이 주로 나타나며, CT상 central bronchiectasis를 나타내는 경우도 많다.