22번
[임종평22-1]
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39세 남자가 5개월 전부터 허리가 아파서 병원에 왔다. 아침에 일어나면 허리가 뻣뻣하고 4시간 정도가 지나야 호전된다고 한다. 2개월 전에 안과에서 포도막염으로 치료를 받았다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 74회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2℃이다. 양측 엉치엉덩관절과 요추에 압통이 있다. 골반 X선사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
백혈구 6,800/mm3, 혈색소 13.2 g/dL, 혈소판 160,000/mm3
적혈구침강속도 38 mm/시간 (참고치, ＜10)
C-반응단백질 28.0 mg/L (참고치, ＜10)
정답률 93%
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CC | M/39, 허리통증(5m) |
Hx | 2개월 전: Uveitis |
S/Sx | 허리 morning stiffness → 4시간 후 호전 V/S 110/70 74 20 36.2, sacroiliac joint & L-spine dT(+) |
Lab | CRP/ESR↑ |
Img | Pelvis X-ray: Sacroiliitis |
Etc |
Imp: 강직성 척추염(ankylosing spondylitis, AS)
해설
Inflammatory back pain의 임상양상과 영상학적 sacroiliitis 소견이 있으므로 AS 의심 하, AS에서 흔히 동반되는 HLA-B27을 검사한다.
• 39세 남자가 5개월 전 시작된 허리통증을 주호소로 내원했다.
• 요통의 양상은 기상 후 4시간 동안 지속되는 morning stiffness인데, 이는 inflammatory back pain을 시사한다.
• 신체진찰상 sacroiliac joint와 L-spine에 압통이 있으므로 이곳에 염증이 있음을 추정할 수 있으며, CRP/ESR이 상승된 것을 보아도 염증반응이 있음을 알 수 있다.
• Inflammatory back pain이 젊은 남성에게 발생했으므로 우선 AS를 의심할 수 있으며, 2개월 전 포도막염(uveitis) 병력이 있으므로 AS가 더욱 의심된다.
• AS를 확실히 진단하려면 inflammatory back pain 양상만으로는 부족하며, sacroiliitis 등의 영상학적 증거가 있어야 한다. Pelvis X-ray상 sacrum과 ilium 사이 joint가 흐릿하게 좁아져 있으며 각 뼈의 경계가 hazy한 것을 확인할 수 있으며, 이는 sacroiliitis가 어느 정도 존재함을 뜻한다.
• 따라서 AS로 진단할 수 있는데, HLA 중 HLA-B27은 AS에서 호발하므로 이를 검사하는 것이 적절하다.
Tip
• Sacroiliitis 영상 소견
강직성 척추염 정리 | |
역학 | • 20~40대 남성, HLA-B27(+) |
임상양상 | • 염증성 등통증: 운동시 완화, 휴식시 악화, 조조강직 • 허리/흉곽 운동제한, 포도막염, 염증성 장질환, 건선 등 |
진단 | • 신체검사: Modified Schober test • 영상검사: 골반 X-ray/MRI → sacroiliitis 확인 |
치료 | • NSAIDs → anti-TNF-α, anti-IL-17 등 • 말초관절 증상 심할 시 sulfasalazine, 국소 steroid 주사 |
오답 선지
• HLA-B51: 베체트병에서 나타나는 유전형이다.
• HLA-B5801: Hyperuricemia 치료에서 allopurinol에 대한 유해반응을 예측하는 데 도움이 되는 유전형이다.
• HLA-DR1: RA, systemic sclerosis, UC 등에서 나타나는 유전형이다.
• HLA-DR4: Extra-articular RA 등에서 나타나는 유전형이다.
관련 이론
• 강직성 척추염
Reference
• Harrison 21e, pp.2790-2796